三级综合医院评审相关知识.ppt

前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 当日手术或检查之病人 当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 需门诊追踪治疗之病人 依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形 確认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题 某病区__病人一览表___病人病历___A病人 A 病人进入医院的第一占__ER或OPD 目前A病人所在的地方__病房或手术室或检查室 A 病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验、放射、心导管、药局、 住院病人病历 病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程 工作人员在环境安全上之角色职责 营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责 对工作人员访谈 对病人或家属访谈 到急诊室访查 药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。 该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的达到程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和优质服务的关键环节 药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行。将以小组讨论的方式对药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，“药物发到哪里去了？”“我们为什么要这样做？”和“与患者接触的环节有哪些？” 1、医院成立DTC委员会，人员组成符合《医疗机构药事管理规定》。 每年DTC全体会议不得少于2次，缺席委员不得超过1/4，记录完整 2、医院医务人员可以随时获得最新版本的“药品处方集”和“药品供应目录； 3、制定有符合规定的抗菌药物药品管理及使用办法。定期更新； 4、制定有符合规定的血液制剂、生物制剂、激素药品药品管理及使用办法，定期更新； 5、制定有符合规定的高危药物药品管理及使用办法。定期更新 6、制定有符合规定的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品管理及使用办法。定期更新 7、超说明书用药有相应的管理规定，并有记录； 8、DTC对各种药学相关检查结果及持续改进情况每年至少进行一次审核，并有记录------2分 药事管理与药物治疗委员会（DTC） （查文件+记录/现场考察） 1、药学部门负责人符合《医疗机构药事管理规定》的要求； 2、从事药学专业技术的工作人员符合《医疗机构药事管理规定》的要求； 3、医疗机构药学专业技术人员数量符合《医疗机构药事管理规定》，不得少于本机构卫生技术人员的8%； 4、临床药师人数符合《医疗机构药事管理规定》； 5、对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得规定数量的学分（25分）； 6、有纳入医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教学记录。 人员 1、医院DTC制定新药遴选制度和相应办法、程序，并有1年内的工作记录 2、按新药遴选制度和相应办法程序调整“药品供应目录”中的药品，并有采购记录 3、征求临床对药品供应及使用的意见，有相关处理程序并有工作记录； 4、制定药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道 5、按当地政府主导的药品集中采购目录进行药品采购 6、制定必要的药品采购程序，确保及时获得医院“药品供应目录”中的药品 7、针对药品短缺情况，制定相应的程序，并及时与临床科室沟通，或告知替代药品，有记录 8、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品采购，符合相关法律法规规定，并有相应记录 9、临时采购药品符合DTC通过的临时采购程序，定量采购，限时使用 10、制定临时急救药品及突发事件需要的药品的采购流程，有工作记录 1、医院有特殊管理药品的管理制度和落实措施。 2、药库有特殊药品专用库，并有安全监控及自动报警设施。 3、追踪两个特殊管理药品，考察能否按批号追踪到患者个人。 4、特殊管理药品实行双人管理，帐物相符率100%。 5、麻醉药品采购供应符合国家相关法律法规要求，实行五专管理。 6、专管药师知晓病区特殊管理药品基数和现状，定期检查，有记录。 1、对过期、停用、假劣药品、召回和其他不可使用药物的制定相关制度和程序。 2、隔离存放不可使用的药物，有醒目标志 3、召回或不可使用的药品，有召回、退货或销毁记录。 1、药品的贮存条件能保证药品的稳定性，有温度、湿度及安全监控系统。 2、药品分区储存，分别设置冷藏库、阴凉库、常温库、中药饮片、特殊药品库。 3、每日记录冰箱、冰柜或冷库的温度，有措施确保温度在正常范围。 4、制定药品效期管理制度，定期检查，确保药品在有效期内使用。 5、堆垛药品与地面应间距不少于10-15c