医院病房医师查房规范.docVIP

PAGE PAGE 2 病 房 医 师 查 房 规 范 查房是病房最基本的医疗活动，是提高医疗质量的重要环节及培育下级医护人员的重要手段。查房目的在于及时了解病人的病情、思想、生活情况，进一步明确诊断，制定合理治疗方案和观察治疗效果，做好病人思想工作，同时检查医护工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。 一、查房形式： 1、晨间查房（8：20-10：00）：分为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师、科主任查房。住院医师每天对所分管病人晨间查房一次；主治医师、科主任每周定期查房，对新入院病人、危急病人及诊断不明确、治疗效果不佳的病人重点查房。 2、下午查房（2：30-5：00）：主要是住院医师对自己分管的病人进行重点巡视，观察重危、疑难、发烧待查、新入院及手术后病人的病情变化，检查当天医嘱执行情况及疗效.同时做好向夜班医师交待危重病人需要观察治疗的准备。 3、夜间查房（7：00-9：00）：夜班医师对一般病人的夜间巡视和对重危病人所进行的连续诊查工作。遇有病情发生变化时，应迅速采取紧急措施。对解决不了的重大疑难病症要请示上级医师，研究诊治意见，同时对夜间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。 4．危急重病人查房：可根据病情需要每日进行数次，随时发现病情变化，及时采取有效措施，给以积极妥善处理。 二、查房内容 1、住院医师查房：对每一位病人进行认真细致的询问和查体、掌握病情演变和心理变化，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，根据辅助检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱，了解病员的饮食爱好与疾病的关系，主动征求病员对医疗、护理、生活起居等方面的意见。 节假日和晚上值班时认真巡查全科病人（重点巡查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员），及时处理异常情况并按要求完成各种记录。 有疑难问题及病情突然恶化者，随时向上级医师报告或建议会诊，对上级医师的指示要认真执行。 2、主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病员进行重点检查，倾听病员的陈述，了解病员的病情变化，听取医师和护士的反映，检查医嘱执行情况及治疗效果，检查并纠正病历存在的不妥之处，审批下级医师特殊用药，提出具体诊疗意见。向副主任医师和/或科主任提出会诊、转院意见，决定患者出院时间。 3、副主任医师和主任医师及科主任查房：规范下级医师查房，解决疑难问题，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辩证施治情况，听取医师、护士对诊疗、护理的意见，及时组织科内会诊、讨论；向医疗服务部提出全院会诊、院外会诊和转院建议。 三、上级医师查房程序： 1、查房时上级医师（或科主任、副主任医师）站在病人右侧，主治医师和住院医师站在病人左侧，护士长和责任护士应参加科主任级查房，护士长、责任护士站在病床尾端。 2、查房时由住院医师简要报告病历，提出要解决的问题，主治医师进行补充或纠正。 3、上级医师（科主任、主任医师和副主任医师）询问病史、进行重点查体，提问下级医师对病人的诊断和治疗意见。阐述自己的意见和理论根据，明确诊断，提出诊疗计划。 4、回医师办公室讨论重点病人诊治方案和预后情况。 5、上级医师（或科主任、副主任医师）小结病人的正确诊断、合理治疗方案。对下级医师的病历进行修改、签字。 6、住院医师根据上级医师治疗意见开出医嘱并交上级医师（主治医师、副主任医师和主任医师、科主任）审阅。将上级医师的意见和决定记录在病历上并请上级医师签字修改。同时上级医师查房应有查房备忘笔记，以便及时检查修正病历及诊治医嘱。 7、住院医师与病人进行知情谈话，交代病情、愈后情况、将开展的诊治方案等，并请患者或家属在相关的医疗文书上签字。知情谈话必要时由上级医师进行。 8、住院医师按照医嘱进行各项检查、治疗、手术。 四、查房要求： 1、科室交班及晨会时间为8：00-8：20，持续时间不能超过20分钟。 2、8：25前应开始查房，要有计划性，按照规定的时间准时进行。 3、查房前要自下而上充分准备，查房中要自上而下严格要求。上级医师查房前，下级医师应将病历、X线片、检查报告及所需检查器械等各项准备齐全。 4、科主任查房应不少于2次/周，上级医师查房应不少于1次/天，住院医师查房应不少于2次/天。 5、新病人查房时间不得少于15分钟/病人，住院3天以上病人查房时间不得少于10分钟/病人。 6、各级医师查房必须严肃、认真、全面、仔细检查病人体征，重视病人主诉及思想活动，对病人热情亲切，避免使用有可能伤害或让病人误解的语言和行为。 7、查房要发扬技术民主，下级医务人员必须尊敬上级医师，上级医师要充分重视下级医护人员的意见；同时要有集中，对病人的诊断治疗问题，经过讨论意见不能统一时，必须按上级医师的