医院肺结核诊疗常规.docVIP

肺结核病诊疗常规 一、临床表现（一）症状 1．全身症状：午后低热。乏力。盗汗，食欲不振，体重下降。月经失调或闭经；病灶急剧播散时可出现高热。 2．呼吸道症状：①咳嗽：多为干咳或少量粘液痰，病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧，合并感染时咳脓痰。②咯血： 约1/3的病人有不同程度的咯血。③胸痛：性质不定，固定性针刺样痛，随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。④气促：多见于广泛肺组织破坏。胸膜增厚。大量胸积液及并发气胸时。 （二）体征 取决于病变性质，部位。范围和程度。干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音，可闻及湿罗音或支气管呼吸音。浸润型肺结核好发于上叶尖后段，可于肩胛间区闻及湿罗音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，可出现胸廓塌陷。气管和纵隔移位和呼吸音减弱。 （三）特殊表现 1．“结核性风湿症”：多发性关节痛或关节炎以四肢大关节较常受累，结节性红斑和环形红斑好发于四肢伸侧及踝关节附近，多见于青少年女性。 2．无反应性结核：是一种严重的网状内皮系统结核病，见于极度免疫抑制的患者，表现为高热、骨髓抑制或类白血病反应。 3．“非寻常”实验室所见：某些严重结核可出现血细胞减少，类白血病反应、肝功能损害、电解质异常如低钠、低氯血症等。二、检查 （一）X线检查原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野，密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均，可有融合，病变以中上肺野为主，继发型肺结核的X线征象是好发于上叶尖后段和下叶背段。肺结核空洞的洞壁一般比较光滑，液平少见或仅有没液平。病程较长者纤维组织增生明显，纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。 （二）CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。 （三）痰结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。无痰患者或不会咳嗽的低龄儿童可在清晨抽取胃液检查结核菌。 （四）结核菌素（简称结素）试验将PPD5IU（0．1ml）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48～72h观察局部硬结直径：＜5mm阴性，5～9mm弱阳性（+），10～19mm阳性反应（++），＞20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应（+++）。 （五）纤维支气管镜检查临床和调线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查，特别是需要与肺癌鉴别者。 （六）血清学检查由于结核菌的抗原十分复杂，目前大量报告的酶联免疫吸附试鳖（EL1SA）敏感性颇高，但特异性尚不够满意。 三、诊断标准 肺结核的诊断应包括几个部分，即临床类型，病变部位、痰菌检查，活动性及转归。 临床类型分为5型，分别为：Ⅰ型原发性肺结核；Ⅱ型血行播散型肺结核；Ⅲ型继发型肺结核；Ⅳ型结核性胸膜炎；V型肺外结核。 按肺结核病变的活动程度可将其分为三期： （一）进展期应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多，新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。 （二）好转期具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。（三）稳定期病变无活动性改变，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次）达6个月以上，如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。三、治疗 一、化学药物治疗早期，联合、规则、足量、全程。 （一）化疗方法1.“常规化疗”与短程化疗：目前多联用异烟姘，利福平，吡嗪酰胺等杀菌药，可将疗程缩短至6～9个月（短程化疗），而疗效和复发率均与“常规化疗，（INH＋SM＋PAS或EMB，每日用药，总疗程1．5年，其中SM应用3月）基本相同。 2．分阶段用药：治疗的初始阶段为强化期，一般1～3个月，用较强的联合用药。第二阶段也称巩固期，较长时间的维持用药可减少复发。 3．间歇疗法：每周用药2～3次。 4．督导用药：医护人员按时督促患者服药。 （二）常用化疗药物 1．异烟肼（Isoniazid，H）：成人300mg／d或4～8mg／（kg.d）顿服；小儿5～10mg／（Kg.d），每日不超过300mg。对结核性脑膜炎和血行播散型肺结核，可加倍使用，偶见周围神经炎、中枢神经抑制或兴奋。肝脏损害等副作用。 2．利福平（Rifanpin，R）：成人剂量450～600mg/d空腹服用，副反应有消化道不适、肝功能损害，皮疹等，利福类衍生物如利福喷丁（Rifanpentine），在人体内半衰期长，可每周服两次药，疗效与每日服用利福平相仿。 3．链霉素（S