特定建设工事共同企业体入札参加资格确认申请书.docVIP

特定建設工事共同企業体入札参加資格確認申請書 平成　　年　　月　　日 （あて先）小松市長 （特定建設工事共同企業体の名称） （代表者） 所在地 商号又は名称 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　印 （構成員） 所在地 商号又は名称 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　印 　 平成　　年　　月　　日付けで公告がありました下記の工事に係る条件付き一般競争入札参加資格について確認されたく，必要書類等を添えて申請します。 　なお、この入札に係る契約を締結する能力を有しない者でないこと及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。 記 １．工事名 　　　 ２．工事場所 　　　 ３．資格確認申請書類 （１）同種?類似工事の施工実績調書 （ＣＯＲＩＮＳ登録されていることが確認できるものの写しを添付。ＣＯＲＩＮＳ登録されていない場合は契約書の写しを添付。） （２）配置予定技術者調書 （監理技術者資格者証等及び恒常的な雇用確認書類の写しを添付。 工事経験については、ＣＯＲＩＮＳ登録されていることが確認できるものの写しを添付。ＣＯＲＩＮＳ登録されていない場合は契約書の写しを添付。また、小松市発注工事以外は従事実績を確認できるものの写しを添付。） （３）経営事項審査結果通知書（写し） （４）使用印鑑届 同種?類似工事の施工実績調書 （小松市発注の直近の元請工事を優先に記載してください。） 特定建設工事共同企業体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 参加希望工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者 構成員 ① 工事名 CORINS登録番号 工　事　場　所 工　　　　　期 契　約　金　額 工　事　概　要 (構造?規模等) 発　注　機　関 受　注　形　態 単体?共同企業体（出資比率　　％） 単体?共同企業体（出資比率　　％） ② 工事名 CORINS登録番号 工　事　場　所 工　　　　　期 契　約　金　額 工　事　概　要 (構造?規模等) 発　注　機　関 受　注　形　態 単体?共同企業体（出資比率　　％） 単体?共同企業体（出資比率　　％） 　 ③ 工事名 CORINS登録番号 工　事　場　所 工　　　　　期 契　約　金　額 工　事　概　要 (構造?規模等) 発　注　機　関 受　注　形　態 単体?共同企業体（出資比率　　％） 単体?共同企業体（出資比率　　％） ＊ＣＯＲＩＮＳ登録されていることが確認できるものの写しを添付。ＣＯＲＩＮＳ登録されていない場合は契約書の写しを添付すること。 配置予定技術者調書（小松市発注の直近の元請工事を優先に記載してください。） 特定建設工事共同企業体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎参加希望工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 現　場　代　理　人 主任（監理）技術者　（代表者） 主任（監理）技術者　（構成員） 氏　名　及び　年　齢 　　　　　　　　　　　　　 （年齢　　才） 　　　　　　　　　　 　　（年齢　　才） 　　　　　　　　　　　 　　（年齢　　才） 当該工事の施工に必要な 法令による資格等 資格者証等交付番号 工事経験① 工事名 CORINS登録番号 工　事　場　所 発　注　機　関 契　約　金　額 工期 工事経験② 工事名 CORINS登録番号 工　事　場　所 発　注　機　関 契　約　金　額 工期 ＊同種又は類似工事の経験を優先して記載すること。＊主任（監理）技術者の資格，免許証等の写しを添付すること。＊現場代理人及び主任技術者の恒常的な雇用確認書類の写しを添付すること。＊現場代理人が主任（監理）技術者を兼ねる場合は，その旨を記載すること。＊工事経験については、ＣＯＲＩＮＳ登録されていることが確認できるものの写しを添付すること。ＣＯＲＩＮＳ登録されていない場合は契約書の写しを添付。また、小松市発注工事以外は従事実績を確認できるものの写しを添付すること。