护理病历范文ppt版.pptxVIP

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。 【病人资料】 李玉龙，男性，65 岁，农民。 主诉： 咳嗽，咳痰 20 年，加重两周，发热 1 周，神志恍惚 1 天入院。 详细资料：自 20 年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情 复发，持续 2~3 个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍 快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2 周前因受凉后咳嗽,咳痰 加重。痰呈黏液黄脓???，不易咳出，每日量约 30ML,有胸闷，动则气促。1 周来发热，体温 38 ℃ 左右， 伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史 40 余年，每天一包，已戒 3 年。6 年来因疾病逐渐加重，不能从事农活， 但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较 好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹 性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰 音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突