自发性脑出血的管理1教案资料.ppt

自发性脑出血的管理;可怕的脑出血;深昏迷、瞳孔散大、自主呼吸消失，这三条同时存在两条，死亡率达99%！！！;Qureshi et al. N Engl J Med 2001;344:1450-60;脑内血肿的自然演变;脑内血肿的自然演变;脑内血肿的自然演变;二、高度重视不稳定型脑出血;;;脑内血肿的自然演变---血肿再扩大;可怕的脑出血;;; 血肿再扩大的原因 患者因素—— ①凝血功能障碍 ②血压持续升高 ③烦躁不安、过度用力 医者因素—— ①过度应用脱水药， 致颅内压过度降低 ②血压管???不良 ③对烦躁不安者，未强力镇定;1、关于脑出血的传统观念 ;对脑出血的CT动态观察，发现部分脑出血患者存在着血肿扩大的现象，即后一次CT检查显示的血肿比前一次CT检查显示的血肿变大，提示出血量增加。这一出血量增加的现象，曾被称之为“早期血肿再扩大”。对此类脑出血，我们命名为“不稳定性/型脑出血”。;3、不稳定型脑出血的危害;4、不稳定型脑出血的危险因素;5、积极预防与控制不稳定型脑出血 ;;1、调控血压与颅内压 出血的停止是破裂血管内外压力梯度达到平衡的结果。调低血压、维持相对高的颅内压有利于达到这种平衡，对于预防血肿再扩大有一定的作用。应用对脑血管具有选择性的抗血管痉挛的降压药，维持血压在110~160/70~95mmHg，非但不会造成器质性脑缺血，而且有利于止血。; 除非患者出现脑疝、生命体征不稳定，发病24小时内不建议应用，更不能大量应用。早期大量应用甘露醇使脑局部的顺应性降低，血肿—脑组织之间的压力梯度会迅速增大而难以止血或诱发再出血。 李晓光，等研究表明，早期（6 h）内应用甘露醇也是继续出血的促进因素。甘露醇的应用应与脑水肿的严重程度相符。;2、止血药物的应用 止血药物应用时间窗：止血的目的是停止出血、稳定血肿、防止血肿的进一步扩大。因此，止血药物应用越早越好。如同急性脑梗死的溶栓治疗一样，分秒必争。CT一旦确诊，且患者处于发病的超早期（≤24小时），或/和具有不稳定型脑出血的危险因素，就应立即应用止血药物，≤3小时内应用效果最佳。 理想的止血药应具备下列条件：（1）增强凝血功能正常患者的止血功能；（2）在内皮细胞破裂或血管损坏的局部起作用；（3）具有抗纤溶作用；（4）起效快、半衰期短，无全身不良反应。;3、适度镇静 脑出血发病后，由于颅内压、血压的升高造成头痛不适、加之情绪的改变，表现为烦躁不安、精神紧张、恐惧感，可能造成血压的应激性升高，诱发血肿再扩大。 镇静可以稳定血压，降低血肿再扩大的风险。 可选用的药物及方法有：静脉应用地西泮、咪唑安定、氟哌啶醇、芬太尼、丙泊酚等药物，水合氯醛灌肠等措施。;;;;Ramsay-评分;三、关于出血量的估算;血肿体积的估算（多田氏方程）;关于血肿周围的半暗带;;;四、重症脑出血的监护;重症脑出血患者的监护;生命体征; ;皮肤、粘膜;肢体的体位及血液循环状况;患者的排泄物、分泌物、体液;内环境及各系统脏器功能;各种留置管道的工作状况;五、重症脑出血患者并发症的 内科治疗;颅内压的管理——高颅内压综合症;体温的管理——发热;血压的管理——高血压;血糖的管理——高血糖;消化道的管理——急性胃粘膜病变、胃出血;呼吸道的管理——肺部感染;;;尿路管理——尿路感染;肾功能的管理——急性肾功能不全;深静脉血栓形成和肺栓塞;急性肺水肿（神经源性肺水肿）;水、电解质、酸碱平衡的紊乱;脑心综合征;胃肠功能紊乱;营养不良;倡导神经内科肠内营养的新概念;无;危重病人肠内营养的益处;;;;;;;;;;;;;;;;;;;