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科室质控小组工作计划格式 一、需要改进的内容 （一） 医疗制度、医疗技术 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级 医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重 患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班 制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、 知情同意谈话制度等。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 加强医疗质量关键环节的管理。 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意 识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行 医疗技术操作规范和常规。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基 本技能”必须人人达标。 （二） 病历书写 1?《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质 量检查评分表》讲解和学习； 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性 ； 体检的全面性和准确性； 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性 ； 日常病程记录的及时性和完整性 （包括上级医生的医 疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救 记录，重要化验、 特殊检查和病理结果的记录和分析，会 诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等 ）;该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内 知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 TOC \o 1-5 \h \z 医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等 ）；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、 更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处 方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等 ）；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 归档病历是否及时上交，项目是否完整 ； （三）护理及医院感染管理 各班职责落实情况； 基础护理符合率及并发症发生率 ； 专科护理到位情况； 病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全 ； 护理文书书写的规范性； 急救药品、器械的管理； 医院感染突发事件应急处理能力 ； 医院感染散发病历报告落实情况 ； 清洁、消毒、灭菌执行情况； 手卫生与自身防护落实； 抗菌药物合理使用； 一次性无菌物品是否按规范使用 多重耐药菌的预防与控制； 医疗废物的管理； 加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操 作规范和常规，加强对科室 的质量管理、检查、评价、监督。 科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质 量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质 量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人 的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和 完整性的管理， 治疗知情同意记录的规范性的管理，医院该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 感染的管理，治疗的合理性等3.认真执行医疗质量和医疗安 全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每 本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控， 每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医 疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、 评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考 核。 加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学 习和领会，严格按规定及时、准确、 完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量责任人，并 确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前 进行三级该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每 月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠