妇产科文书记录PPT参考幻灯片.pptVIP

* 助产士或产科医生 妊娠41周计划分娩 胎膜早破超过24h OCT 15～30分钟根据宫缩 调整，每次增加不超过 8滴/分 评分7～9分，容易诱发 临产，引产成功率高 * 临产，宫口开大6cm前 评分，产程过程评分1次 即可 根据产程情况填写， 无异常可不填 可多次评分 适用于28W（含28W） 以上的孕妇，包括引产 临产后开始填写 宫口开大2～3cm 绘制曲线 * 出现娩肩困难等 * * 胎盘粘连、胎盘嵌顿 帆状胎盘、副胎盘、 胎盘早剥压迹面 医生描写没有 细化的异常 特殊情况 空虚 半充盈 充盈 * +1 * 首次记录 分子表示术中或产时 分母表示现时 * * 24分为轻度危险 25～44分为中度危险 45分为高度危险 * * 其他记录单 宫缩抑制剂观察记录单 胎动记录单 PICC护理单 危重症患者转运护理单 压疮风险护理单 输血安全护理单 * 其他记录单 药物外渗护理单 深静脉导管置入术后维护单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 低血糖风险护理单 * * 护理文书书写原则及应用（妇产科系列） 广州医学院第三附属医院 罗太珍 * 3 1 2 妇产科工作特点 临床护理存在问题 书写原则及总体要求 4 具体的书写方法 主 要 内 容 * 工作紧张忙碌（病人数量大周转快） 面对特定病人群体，病人期望值高 涉及隐私、伦理问题多 产科临床护理对护理人员提出更高的专业化、专科化的要求 妇产科的工作特点 * 临床护理存在问题 忽视了肿瘤病人的生活质量问题 只注重了对产科基本病情（胎心、胎动）的观察，却忽视了并发症的评估与观察 专科评估不够全面，以致没有提前解决存在问题 * 提前宣教意识不强 只管宣教，忽视对宣教效果的评价 危重病人观察不到位，处理机械、被动，对处理后的再次评估欠缺 临床护理存在问题 * 护理问题存在的原因 缺乏规范的培训 护士缺乏对患者的全面评估 缺乏层级管理 护士知识缺乏 不懂做 出现问题 才解决的 现象 终末式管理 质量得不到保证 * 出台了《产科专业核心能力建设指南》→层级培训， 层级管理 出台了《临床护理技术规范》→规范化培训教材 出台了《临床护理文书规范》→提供指引，质量控制 * 书 写 原 则 体现“实时性” 书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 * 书写分级总体要求 见习、实习、进修、试用期护士：所有的护理记录均应由本医疗机构 具有独立执业能力的注册护士修审并签名。 * 书写分级总体要求---初级 评估与书写正常与一般高危待产患者产科首次护理记录单 观察与书写孕产妇生命体征，患者病情变化（待产记录） 书写所做的治疗与护理措施（实时记录，写我所做） * 书写分级总体要求---初级 填写用药观察表（硫酸镁、宫缩抑制剂） 在高级责任护士指导下填写专科护理记录单（胰岛素注射、深静脉血栓观察） 在高级责任护士指导下对出院患者进行宣教与书写 * 书写分级总体要求---高级 评估与书写危重患者（严重高危妊娠）首次护理记录单，或指导下级护士； 实施高风险、高技术前的告知、操作、观察与记录（PICC置管、肛门指检、子痫及产后大出血的处理） * 书写分级总体要求---高级 出现危机值处理后进一步评估与观察记录 审核责任护士书写的专科护理记录单与出院记录 填写护理会诊单 * 具体的书写方法 首次护理记录单（产科） 产前待产记录单 护理记录单（产后） 专科护理单 * 首次护理记录单（产科） 目标：对新入院的孕产妇进行首次全面的评估和记录。 适用范围：产科收治的所有孕产妇。 书写说明：包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。 * 产前待产记录单 目标：对孕妇产前住院期间护理过程和产房待产过程医疗护理处理的客观实时记录。 适用范围：住院待产的孕妇。 书写说明：包括护理评估和特殊情况说明。 * 硫酸镁静滴记录单 目标：及时发现用药过程中的异常情况，为采取相应措施提供依据，避免毒副作用发生。 适用范围：静滴硫酸镁的孕妇。 书写说明：包括护理评估观察和特殊情况说明。 * *