护理文书书写规范PPT参考幻灯片.pptVIP

书写顺序 首先出院、转出 、死亡的患者 再书写新入院、转入患者 然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然变化的患者 最后预备工作交代（预手术、特殊检查准备、特殊治疗、留取检验标本等） * 书写格式 新入院、转入、手术、分娩、危重、预手术、预检查，以上项目在诊断项下用红笔注明，不加“ ” 书写“出院病人”“新病人”之间空一行，病人与病人之间空一行。 * 具体书写内容 出院、转出、死亡患者（每名患者占一行） 出院者写明：床号、姓名、诊断、病情结果、出院时间。如：1床 张三 脑梗塞于10：00好转出院 转出者注明转向何处；转入者要写几时由XX科转入 死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。 * 新入院、转入、手术、病危患者 第一行书写生命体征，第二行开头空两格，书写患者性 别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病 室方式。给予治疗护理措施以及下班需注意事项。 手术患者 书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后 生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛 剂使用情况等。 准备手术患者 书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态 * 产妇 产前：应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况 产后：书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露，有 无排尿，婴儿情况写出专科护理特点 危重患者 书写生命体征、瞳孔，神志、病情动态，特殊的抢救治疗 护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题 病情有突然变化的患者 书写病情变化情况，采取的治疗护理措施，需要连续观察 和处理的事项等 输血的患者 要求在交班本上体现并做好交接 *  交班报告的书写要求 交班报告尽量简化，详情以护理记录单为主 简要记录患者情况，主要治疗和护理措施及下班需要注意的问题 简明扼要、重点突出、表述准确、语句通顺、标点正确、规范使用医学术语 在经常巡视病房和了解病情基础上书写 各班次在交班前一个小时书写，一般书写时间为：“A班15:00，P班22:00，N班07:00 * 附：出院病历排列顺序 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检验及检查报告单 医嘱单（按时间先后顺序排列） 护理相关记录，如宣教单、风险评估单、入院须知 护理记录单 体温单（按时间先后顺序排列） * * 谢谢聆听！ * 入院须知 * 体温、脉搏、呼吸测量与记录要求 新入院或转科患者体温正常者：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，改为一天1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天） 住院患者无发热者：常规每日测量体温、脉搏、呼吸一次 手术患者：在术前一日晚及术日晨增加一次，术后每日4次（在体温正常情况下），连测三天 * 体温＜38.5℃、≥37.5℃：每日测量体温、脉搏、呼吸每日四次直至体温持续正常三天后改为每日1次 体温≥38.5℃：每日测量体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后改为每日1次 重症患者、新生儿无发热者：日测体温至少四次,特殊情况遵医嘱 *** 测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量 * 医嘱单的内容及要求 * 长期医嘱 临时医嘱 医嘱执行单 所在科室保留2周备查 注：医嘱执行单和医嘱须经双人核对无误后方可执行！！ 医嘱： 是医师在医疗活动中下达的医学指令 护士：须及时、正确的执行医嘱 对有疑问的医嘱：护士应与主管医 师沟通，确认无误后再执行 * 长期医嘱 医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。 * 临时医嘱： 医嘱有效时间在24小时以内，需在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行 我院要求是在15分钟内执行 * 抢救时医嘱执行 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。 因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间xx：xx” 。因护士“执行时间”也无法更改，但护理记录单上记录为实际执行时间。 * 医嘱执行单 包括输液执行单、注射执行单、口服药执行单、抽血执行单等。 执行单每日打印。 先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名，执行者签名