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受 理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 广东省食品药品监督管理局印制 说明 1、认证申请书用钢笔填写，内容准确、完整。本表可复印和下载。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏 目填写的执业药师 或专业技术职称情况 应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3、认证申请书以外的其他申报资料 应使用 A4 型纸打印，并标明申报 资料的目录及页码。 企业名 称 邮政 地　址 编码 经营方 经营 式 范围 企业经 开 职 上年 济 办 工人 销售额（万 性　质 时间 数 元） 执业药 法定代 职 师 表人 务 或技术职称 执业药 质量负 职 师 责人 务 或技术职称 联系人 电 传　真 话 企 　 　 业 　 　 基 　 　 本 　 　 情 　 　 况 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 市 违 品 药 级 规