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对1995年1月至2005年12月对
356例严重医疗不良事件
严重医疗不良事件的调查分析:序号
事件
例数
杀
第1位沟通不够
2手术部位错误
3手术或者手术后并发症
第2位人员的能力
给药错误
第3位观察评估不全面
由于治疗延误导致死亡
6病人跌倒致伤
第4位人力不足
7病人约束中发生死亡
第5位信息的可信性
病人被强暴
6位未按操作规程
输血问题
10失火
四个方面都和医护沟通有关
11麻醉问题
医疗不良事件原因分析
第1位沟通不够(包括医护沟通)
第2位人员的能力(当遇到难题如何处理?)
第3位观察评估不全面(医护观察到的内容未互补)
第4位人力不足
第5位信息的可信性(医护互相核实信息的信度)
未按操作规程
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