护理不良事件年度分析报告精选文档.pptVIP

案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索 ? 事件简介 ：患儿又指着治疗台上加药后的哌拉西林钠小药瓶，嚷着妈妈 去拿，患儿家属二话没说就从治疗台上拿了小瓶递给患儿，护士说患儿 不可以玩这个，患儿家属说“没事”，患儿这时安静地玩起了小药瓶， 护士趁机为患儿进行静脉穿刺，穿刺成功后护士正在固定针头时，忽听 患儿大哭，患儿嘴唇被小药瓶划破了，鲜血直流！患儿家属情急之下伸 手推了护士一把，说“没见过你这么不负责任的护士！”护士解释说当 时已经告知你不可以玩的啊？可是患儿家属却说那你为何不夺过去不让 他玩呢？我们不懂你还不懂吗？无论护士怎么解释，患儿家属一口认定 是护士不负责任。护士通知了儿科医生，医生过来处理患儿伤口，患儿 大哭大闹，开始呕吐不止。 31 案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索 ? 处理结果： ? 事情发展到后来，场面失控，最后家属不依不饶找到院 领导，让护士赔偿损失。经协商解决，最后院方妥协： 免除患儿住院期间所有费用。护士被扣除三个月工资。 32 案例四：又一例导致患者死亡的严重护理差错！ ? 事件简介： 患者女， 84 岁，患有末期黑色素瘤，于 11 月 18 日因腹痛 到医院急症室求诊，同日转送北区医院外科病房留医。 X 光报告显示， 病人肠脏有穿破及渗漏情况，因其入院时病情已十分危殆，家人同 意病人接受舒缓治疗（即姑息治疗）。 ? 病人入住外科病房后，医生为病人安排输注营养液，为其提供水分 与基本营养。由于病人出现剧痛，医生于当日上午 11 时 45 分开始， 再为病人处方每小时 3.3 毫升，相等于 1 毫克吗啡含量的输注液，为 病人止痛。 ? 至下午 2 时，病房护士发现营养液已经用完，遂安排一名护士学生协 助更换。但该护士学生将新的混合液挂上输液架后，在调校输注剂 量时，却 误将置于旁边的吗啡输注液的剂量调校仪器，调校至每小 时 83 毫升，即医生处方的 25 倍 。 33 3 重点内容 2015 年护理不良事件汇总分析 1 2 院内外典型护理不良事件案例分享 患者安全国内外现状 护理安全常见问题及防范措施 4 1 一、患者安全国内外现状 2 患者安全的国际趋势—美国 据美国哈佛大学研究发现： 4% 的住院患者遭受某种不良事件的伤害， 70% 的不 良事件导致暂时性功能失能， 14% 的异常事件导致死 亡。 美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护 理不良事件相关数据 1.html 3 ? 每年约 44,000 － 98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 ? 十大死因第 8 位 ( 高于乳癌 , 交通事 故 , 艾滋病 ) ? 国家花费 :290 － 380 亿美元 / 年 ? 平均每件不良事件的发生，都会 增加 6-9 个住院日 患者安全的国际趋势—美国 4 ? 欧盟联合会：每年 8% ～ 12% 住 院患者由于院方原因受到伤害。 ? 澳洲的医疗质量专题调查委员 会：每 10 个患者中就有一个遭受可 预防的伤害以及造成与医疗护理相 关的不良后果 。 患者安全的国际趋势 5 患者安全——国内关注 2006 年国际护士节主题 卫生部医院管理年核心内容 2009 年卫生部医院管理年 保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全 保障医疗安全 患者安全目标 2015 年中国医院协会 患者十大安全目标 6 二、 2015 年护理不良事件汇总分析 7 128 117 77 0 20 40 60 80 100 120 140 2013 年 2014 年 2015 年 近三年护理不良事件对比分析 8 事件名称 上报例数 跌倒 / 坠床 17 管路滑脱 14 输液 / 输血反应 11 用药错误 8 非难免压疮 6 锐器伤 4 医疗材料故障 3 投诉 2 烫伤 2 患者身份 ( 部位）识别错误 3 输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎） 2 其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液 瓶掉落、漏测血糖） 5 合 计 77 2015 年护理不良事件汇总 9 2015 年护理不良事件分类 其他 6% 输液/输血反应 14% 管路滑脱 18% 跌倒/坠床 22% 患者身份识别错误 4% 输液并发症 3% 投诉 3% 医疗材料故障 4% 锐器伤 5% 用药错误 10% 烫伤 3% 非难免压疮 8% 跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他 10 22 40 10 4 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅵ 护理不良事件分级统计图 11 护理不良事件科室分布统计图 19 11 8 7 6 5 4 3 3 3 3 3 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 内 一 科 内 三 科 骨