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” 填“表说 ” 填“表说明：本表务必填写签名”处，应由本人签名。表请在写。中打V或涂黑。受 们）发起设立该基金会为公 申请书范本范本范本 基金会登记表格之 基金会设立申请书 填表说明：本表务必填写真实情况。可打印或用 钢笔填写。盖章 真实情况。可打印或用 钢笔填写。盖章” 处“，应盖上红色印章。 中选择项，应盖上红色印章。签名”应由本人签名。表中选择项， 理序号”中打V,或涂黑。受理序号”由登记管理机关工作人员 基金会名称 鸡西市思铭扶贫助学基金会 登记证号 （登记管理机关）黑龙江省民政厅为了促进公益事业发展，我（ 募基金会 / V 鸡西市思铭基金会基金会。 非公募基金会。 该基金会将以 资助在读及辍学的 贫困大 中小学学生，帮助他 们不致因家庭 经济困难而失去就学机会；弘 扬民族 优良传统,提高国人素 质，通过提供助学 奖学金，激励学生更加努力学 习，回报社会。 资助在读及辍学的贫困大中小 学学生，帮助他 们不致因家庭 经济困难而失去就学机会；弘 扬民族 优良传统,提高国人素 质， 通过提供助学 奖学金，激励学生更加努力学 习，回报社会 为宗旨，在以下 业务范围内开展公益 活动：采用先相 对集中试点、后 扩大范围推开的方式 资助鸡西大中小 贫困学生； 奖 励品学兼 优 学生。特此申 请。 发起人： （ 签名） 发起 组织 ：（盖章） 2005 （由自然人 发起的基金会， 请填写：） 发起人姓名工作 单位及 职务 年7 月 13 日 请填写详细的申 请理由：） 申请理由 1、 为促 进公益事 业的发展，帮助 贫困学生走出困境，不因家庭 贫困户而失学， 为政府 分忧 ，为贫 困学生解 难。 受理序号 基金会名称 鸡 西市思 铭 基金会 登记证号 申请 理由（申 请理由（ 续） 2、作为受益于社会主 义制度的企 业和个人， 为社会作些公益事 业，这是回报社会自 觉 的责任和 义务 。 3、资助和奖励学生，帮助和激励他 们快速成长，成为建设祖国的栋梁之才， 为社会做 出更快、更大 贡 献。 4、本基金由个人捐 资不求利益回 报 ，完全出于公益目的。 5、本基金的 设立除了公益目的外， 还为了弘扬民族 优良传统,提高国人素 质，通过提供 助学奖学金，激励学生更加努力学 习，回报社会 为宗旨。 基金会名称 登记证号 基金会名称 基金会名称 登记证号 验资证明 鸡西市思铭扶贫助学基金会，原始基金数 额：贰百万 请在此处粘贴证明文件） 基金会名称 登记证号 住所证明 鸡西市思铭扶贫助学住所来源：基金会自有基金会，住所地址 为：黑龙江省鸡西市鸡冠区南 山路租赁 V 个人或组织无偿提供 说明：基金会住所 为个人或组织“无偿提供”的，由住所提供者填写下表；基金会住所由 “个人无偿提供”的，还要将房产证书复印件粘贴于下页；基金会住所为基金会“自有”，或“租 赁”的，请将房产证书或租赁合同复印件粘贴于下页。 登记管理机关）黑龙江省民政厅鸡西市思铭扶贫助学住所地址为：位/本人提供。特此 证明。 ：基金会，，由本 单 黑龙江省鸡西市 鸡冠区南山路 房 产 部门 盖章 / 产权 所有者 签 名） 基金会名称 登记证号 住所 证明（住所 证明（ 续） 基金会名称 登记证号 本人愿意作 为 据法律和章程的 规定，行使 权利，承担 义务 ，为公益事 业服务。 基金会理事 / 监 事，依 本人 签名：年月日 理事 / 监事名 单 理事 监事名 单 说明：本 页应当根据理事和 监事人数 复制后填写。 每位理事/监事填写一 页。理事 / 监事姓名： 国籍： 工作单位及职务：请将身份 证明（中国居民：身份 证或军官证复印件；外国、港、澳、台 居民： 护照、居留 证明复印件，有 关公证、认证文件）粘 贴于此 处： 基金会名称 登记证号 本人愿意作 为 鸡 西市思 铭扶 贫助学 基金会理事 长 请在此处粘贴本人照片 / 副理事 长/ 秘书长，依据法律和章程的 规定，行使 权利，承担 义务 ， 为公益事 业服务。本人 签名：年月日 拟任理事长/副理事长秘书长简历拟 任理事长副理事 长/秘书长简历 副理事长 说明：本 页应当根据 拟任理事长/副理事 长/ 秘书长人数复制后填写。 每位负责人填写一 页。 理事 长/ 副理事 长/ 秘 书长 姓名：国籍： 工作 单位及职务：简 自自自自自自自自自至至至至至至至至至 历 本人所在 单位人事部 门 盖章： 经办 人：年月日 基金会名称 登记证号 业务主管 单位审查意见 业务主管单位名称：黑 龙江省教育 厅经审查，同意 鸡西市思 铭扶贫助学基金会 设立，并由我 单位作 为其业务主 管单 位。同意 该基金会如下登 记事项：名称： 鸡西市思 铭扶贫助学基金会。住所：黑 龙 江省 鸡西市 鸡冠区南山路 类型：属于非公募基金会 宗旨： 资助