大学生体检表.docxVIP

深圳龙华 大学生健康体检表 姓名 性别 出生日期 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 学校名称 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 裸眼视力 矫正视力 左 右 眼 眼疾 色觉 听力 耳 耳疾 左 右 鼻 鼻及鼻窦 嗅觉 喉 咽 喉 口 粘膜 牙及牙龈 腔 舌 呼吸 次 / 分 脉搏 次 / 分 / 血压 发育及营养 内 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他  近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章） 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 皮 肤 淋巴结 外 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 科 肛 门 生殖器 其 他 签名： 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 辅 助 肝功能 检验师签名： 检 乙肝两对 查 检验师签名： 结 半 果 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 体 1 、 心血管病 2 、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 检 4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8 、糖尿病 9、其他： 结 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 果 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 执业机构盖章 见 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 体检须知 为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项： 1． 均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。 2． 严禁弄虚作假、 冒名顶替； 如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。 3． 体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。 4． 本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔） ， 要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。 5． 体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。 6． 体检当天需进行采血、 B超等检查，请在受检前禁食 8— 12 小时。 7． 女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完 毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做光检查。  X 8． 请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。 9． 体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。 10. 如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打 “√”回答 “有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩 神经官能症 张 支气管哮 吸毒史 喘 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃 结核病 疡 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾 手术史 炎 肾功能不 严重外伤史 全 结缔组织 其他 病 备注： 心 电 图 建议： 医师签字： 胸 部 X 光 片 建议： 医师签字： 腹 部 B 超 检 查 建议： 医师签字： 体检结论： 建议： 体 检 结 论 及 建 议 体检医院签章处 主检医师签字： 年 月 日