慢性肾脏病电子病历模板20181225.docVIP

慢性肾脏病电子病历模板 整体设想： 老师的诊疗模式可能是： 第一步：病名的诊断/主要症状的诊断→确定系列方。 例如：肾衰，血肌酐升高→肾康系列方 第二步：症状/舌脉→中医证型→几号方。 例如：舌绛，苔黄腻→肾康7号 第三步：随症加减 例如：失眠多梦→远志、酸枣仁、益智仁、乌药、龙骨、牡蛎、法半夏、石菖蒲、柏子仁等。 模拟老师的思维模式： 第一步：西医诊断/主要检查结果/主要症状→系列方。 第二步：中医症状积分/舌脉→几号方。 第三步：随证加减。 模板设计（①电脑录入多为选项，容易勾选。②打印病历时保证简洁明快，常规书写模式，无表格。③颏下症的阴性选项打印不显示。④辅助检查中无时间显示辅检打印不显示。⑤分为初诊、复诊） 主诉： 现病史： 颏下症：①症状积分模式，勾选方式，默认为无。②症状为无时，打印不显示。（复诊时，带入上次就诊症状） 既往史：（复诊时，带入上次就诊症状） 药物过敏史：（复诊时，带入上次就诊症状） 查体：（复诊时，带入上次就诊症状） 辅助检查：（注：①打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示。②默认各项指标阴性。③如为本院检查，可以刷新导入。） 中医四诊：（复诊时，带入上次就诊症状） 初步诊断：（复诊时，带入上次就诊症状） 中医诊断： 中医病名 ¨慢性肾衰病 ¨慢肾风 ¨肾风病 ¨水肿病 ¨石淋病 ¨肾水病 ¨痛痹病 ¨淋证 ¨消渴病肾病 中医证候 ¨气虚证 ¨阳