2019年住院病历书写规范.pptVIP

专科情况 ? 外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、 介入放射科、神经精神等专科需写“外科情 况”、“妇科检查”等。 ? 主要记录与本专科有关的体征，前面体格检 查中的相应项目不必重复书写，只写“见 ** 科情况”。 实验室及器械检查 ? 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及 检查日期，包括患者入院后 24 小时内应完成 的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关 实验室检查， X 线、心电图、超声波、肺功能、 内窥镜、 CT 、血管造影、放射性核素等检查。 ? 如系在其他医院所做的检查，应注明该医院 名称及检查日期。 摘要 ? 简明扼要综述病史要点，体格检查、实验室 及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊 断和鉴别诊断的依据。用字不超过 300 字为宜。 诊断 ? 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病 在前，次要疾病在后，并发病列于有关主病之后， 伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、 病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的 疾病，可在病名后加“？”。一时查不清病因、也 难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某 症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较 大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？” ? 初步诊断 ? 入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊 断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。 住院病