遍访贫困村、贫困户调查表(最新).pdfVIP

贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷 　　　市（州） 县 乡镇 村 组 访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄 ： 民族： 身份证号码 ： 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 1、您家有几口人？ □1 人 □2 人 □3 人 □4 人 □5 人及以上 2、您家有几个劳动力（16—60 岁）？ □无 □1 人 □2 人 □3 人 □4 人及以上 3、家庭劳动力文化程度。 （1）未上学：□1 人 □2 人及以上 （2）小 学：□1 人 □2 人及以上 （3）初 中：□1 人 □2 人及以上 （4）高 中：□1 人 □2 人及以上 （5）中职以上：□1 人 □2 人及以上 4、您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1 人 □2 人 □3 人及以上 如有，主要是以下哪种病？（单选）： □高血压（Ⅱ、Ⅲ期） □糖尿病 □心脏病并发心功能不全 □脑血管病后遗症（ 严重功能障碍） □慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性肾炎 □恶性肿瘤放化疗 □ 白血病□ □再生障 碍性贫血 □类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮 □癫痫 □精神障碍 - 1 - □活动性结核病 □脑出血及脑梗塞恢复期 □慢性阻塞性肺气 肿 □慢性溃疡性结肠炎 □ 甲状腺功能减退 □肝豆状核变性 □ 帕金森氏病 □重症肌无力 □器官移植抗排治疗 □儿童两病（先心病、急性白 血病） □妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌） □终末期肾病 □重性精神病 □耐多 药肺结核 □艾滋病机会性感染 □肺癌 □食道癌 □ 胃癌 □结肠癌 □直肠癌□慢性粒细胞白血病 □急性心肌梗塞 □脑梗死 □血友病 A □Ⅰ型糖尿病□ 甲亢 □唇腭裂 □地中海贫血 □老年性白内障 □儿 童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症 5、您家里有几个孩子读书 ？ □无 □1 人 □2 人 □3 人 □4 人及以上 6、您家有几人在外打工？ □无 □1 人 □2 人 □3 人 □4 人及以上 （二）家庭收支基本情况 7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？ □5 亩以下 □5—10 亩 □10 亩及以上 8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？ □5000 元以下 □5000—10000 元 □10000—15000 元 □15000 元 □20000 元及以上 9、您家收入来源有哪些？（可多选）