江西省申请教师资格人员体检表.docx

江西师范大学 学院 学号： 江西省申请教师资格人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 籍贯 现住所 南昌市高新区 联系电话 相 紫阳大道 99 号 片 （加盖学院章） 既往病史 本人签字： 以上栏目由申请人填写 右 裸眼视力 左 辨 色 力 五 听 力 左耳 官 耳 疾 鼻 嗅 觉 科 面 部 口腔唇腭 其 他 身 高 外 淋 巴 四 肢 科 皮 肤 其 他  矫正 右 矫正 右 医师意见 视力 左 度数 左 眼病 签名 米 右耳 米 医师意见 签名 鼻及鼻窦 医师意见 咽 喉 齿 签名 医师签名 公分 体 重 公斤 医师意见 脊 柱 关 节 颈 部 签名 1 血 压 医师意见 心脏及血管管 内 呼吸系统 腹部器官 肝 脾 其 他 科 （ B 超 ） 神经及精神 其 他 签名 妇科检查 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查 肝功 血糖 其 他 医师签名 （附化验单） 体检结论 负责医师签字 : 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。 本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2．参加体检者，检查当日须空腹。 3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。 4.此表正反面打印 。 2