教师资格证体检表.docx

湖北省申请认定教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生 年 月 日 二 日期 寸 文化程度 民族 职业 免 婚否 籍贯 省 市 冠 县 近 既往病史 照 现住址 （骑缝章） （以上由本人如实填写） 裸眼 右 矫正 视力 左 视力 眼 其它 色觉 眼病 检查 五  右 医师意见 左 彩色图案 及编码 单颜色识别：红、绿、紫、 兰、黄 听 右 米 官 耳 耳疾 力 左 米 科 鼻及鼻 鼻 嗅觉 窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其它 签字： 身高 cm 体重 kg 皮肤 医师意见 淋巴 甲状腺 脊柱 外 四肢 平跖足 科 关节 其它 签字： 血压 mmHg 脉搏 次 / 分 医师意见 发育及营养 状况 神经及 精神 内 肺及 科 呼吸道 心 脏 及血管 肝 腹部器官 腹 其它 签字： 医师意见 胸部放射 线检查 签字： 化验检查 附化验单据 负责医师 检查结论 （盖章） 签字： 备注 体检日期 年 月 日