教师资格申请人员体检表格.docx

黑龙江省申请教师资格人员体检表 姓 名 年 龄 性 别 民 族 籍 贯 婚 否 现住所 联 系 电 话 既往病史 1. 肝炎 2. 结核3. 皮肤病 5. 精神病 6. 其他（请注明） （本人如实填写） 受检者确认签字： 裸 眼 左 矫 正 左 矫 正 视 力 右 视 力 右 度 数 五 辨色力 眼病 听 力 左耳 米 右耳 米 其他 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 科 口腔唇腭 齿 其 他  照 片 性传播性疾病 左 医师意见和签名 右 眼科 耳鼻喉科 口腔科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/ 分钟 医师意见 神经及精神 内 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 科 肝 腹部器官 脾 其 他 签名 科外身高 厘米 体 重 千克 医师意见 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其 他 签名 医师签名 胸部透视 （胸片） （注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） 体检结论 负责医师签名： 年 月 日 体检医院 意 见 （体检医院盖章） 年 月 日 备 注 说明：此表在体检前必须贴有本人照片，体检须经县级以上医院检查有效。 此表须为 A4纸格式正反面打印。