2019年欧美心衰新指南对临床工作的启示.pptVIP

欧美心衰新指南 对临床工作的启示 布艾加尔 . 哈斯木 南京医科大学附属明基医院 ? 2012 欧洲心脏学会（ ESC ）心衰指南发表 ? 2013 美国 ACCF/AHA 心衰指南颁布 对我国心衰指南修订有何影响？ 对心衰临床工作有何启示？ 主要內容 ? BNP/NT-proBNP 可指导心衰治疗 ? “ 尽早和广泛 ” 应用醛固酮拮抗剂 ? 调整利尿剂应用的时间 ? 减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标 推荐应用伊伐布雷定 ? 慢性心衰急性失代偿不宜停用 β 阻滞剂 ? 关于中药应用的建议 ? 托伐普坦的推荐 1 . BNP/NT-proBNP 能否指导心衰的治疗？ ? 2011 年 ESC 会上报告一项荟萃分析：包括 20 项 样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长 的 RCT 临床试验。 ? 结果显示：与临床评估相比，动态监测 BNP/NT- proBNP 有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均 降低；抗心衰药物（ ACEI ， β 阻滞剂等）达到的 剂量较大 ≥ 30 ％ -40% 是一个重要的指标 1. 住院患者或加量有疑问，考虑血浆 BNP 的动态监 测 2. BNP 动态监测的疗效 中等质量证据证实由 BNP 水平指导治疗方案 可以 降低中期（ 9-15 个月）的心衰住院风险。 ? 中等质量证据证实 BNP 指导治疗方案未减少死亡率、 生活 质量或降低任何原因住院的风险。 ? 中等质量证据显示 BNP 水平指导治疗方案 ， 年龄低 于 75 岁患者的死亡率可降低，年龄高于 75 岁患者没 有获益。 2010 英国 NICE 指南： BNP 动态监测探讨 National Clinical Guideline Centre. Chronic Heart Failure: National Clinical Guideline for Adults in Primary and Secondary Care Appendices (except E, F, G, M). London: National Clinical Guideline Centre; 2010. STOP 研究： BNP 指导的筛选和治疗对左室功能障 碍、心衰和心血管事件的长期影响 ? 前瞻性、随机对照。 1374 例，有心衰危险因素，平均年龄 64,7 岁。由全科医师治疗。 ? 结果：采用 BNP 指导的长期心衰治疗可降低 LVD 、 HF 、 CV 事件发生率包括再住院率。 ? LVD/HF CV 事件 BNP 指导 治疗组 5.3 % 22.3% 对照组 8.7% 40.4% 2013ACC ,Ledwidge M 建议： BNP/NT-proBNP 可用于指导心衰的治疗 ? 心衰患者治疗后 BNP/NT-proBNP 与基线相比下降 达到或超过 30% ，表明治疗奏效 ? 如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治 疗效果不佳，应继续增强治疗的力度。 ? 应与常規评估治疗方法联合使用 2. 扩大醛固酮拮抗剂的应用 EMPHASIS-HF 试验：结 果 ? 主要复合终点显著降低 37% ，全因死亡率降低 24% ，全因住院率和因心衰住院率分别降低 23% 、 42% 。 ? 在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复 合终点的有益影响，与整个研究完全一致 慢性心衰治疗的步骤 ? 第一步 利尿剂（只要有液体滞留） ? 第二步 ACEI 或 β 阻滞剂 ? 笫三步 ACEI+ β 阻滞剂 ? 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 适用于心功能 NYHA Ⅱ - Ⅳ级 金三角慨念： ACEI ＋ β 阻滞剂＋醛固酮拮抗剂 建议 2 ： “ 尽早和广泛 ” 应用醛固酮拮抗剂 ? 尽早 - 是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即 加用 ? 广泛 - 是指只要没有禁忌症（估计 eGFR ≤ 30 ml/min 和血钾 ≥ 5 mmol/L ）