2019年医疗文书的书写.pptVIP

1.1 初诊病历 1.1.1 主诉 单列一行，只写主诉内容，不列标 题。 1.1.2 简要病史 另起一行，不列标题，只写本次疾 病的起病日期和主要症状。 1.1.3 重点查体 另起一行，标头写“查体：”字样， 记录与本专科疾病有关的阳性或阴 性体征。 1.1.4 检验及检查 分行列举要进行的检验、检查。 1.1.5 初步诊断 记于病历纸的右半部。 1.1.6 处理意见 书写标题“处理：”，写于病历纸的 左 半部，分行列举处理意见。 1.1.7 署名 于病历纸的右下部签名。 1.2 复诊病历 1.2.1 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。 1.2.2 单列一行，书写就诊日期。 1.2.3 病史只写上次诊治后的情况，如病情 变化、治疗效果、检验检查结果。 重点记录新出现的症状及原因。 1.2.4 查体重点复查上次就诊的阳性体征和 新出现的体征。 1.2.5 诊断无改变者可不再书写诊断。