体检表模板-体检表模板正常.docx

体格检查表 姓 名 本人通信地址 所在单位 名 称 既往病史 裸 眼 右 眼 视 力 左 色觉： 正常 科 其 他 听 力 右 五 官 嗅觉：正常 科  性 别 出生年月 联系电话 一寸报名 照片 签字： 矫 正 右 度数 签字： 医师 意见： 视 力 左 度数 1 色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4 签字： 签字： 米 左 米 签字： 耳疾：正常 1 其他 医师 2 意见： 1 迟钝 2 消失 3 签字： 口吃：正常 1 其他 2 颜面部： 正常 1 其他 2 其 他 签字： 心 率 次 /分 血压 / Kpa 签字： 医师 发育及营养状况：良好 一般 差 心血管：正常1 其他 意见： 内 1 2 3 2 神经及精神： 正常 1 其他 2 肝：正常 1 其他 2 科 肺及呼吸道： 正常 1 其他 2 脾：未及 1 其他 2 其 他 签字： 身 长 厘米 体 重 千克 签字： 医师 意见： 外 皮肤：正常 其他 四肢：正常 其他 淋巴： 正常 其他 1 2 1 2 1 2 关节：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2 科 其 他 签字： 化验检查 肝功能（ ALT ）：正常 1 异常 2 胸部透视 心肺正常 1 其他 2 其 他 医师签字： 体 格 结 论： 检 查 主检医师签字： 招生体检站盖章： 结 果 年 月 日 年 月 日 备 注 注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。