采集标本错误不良事件的分析-(1).docVIP

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精品文档 心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析 采血管标识错误鱼骨图原因分析 采血管标识错误1 采血管标识错误1 起 起 管理因素 护理风险教育不够到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 护士对检验项目和采血管不够熟悉 护士思想不重视、工作责任心不强。 采血时只核对床号、姓名未核对检验项目和采血管 双人核对走形式 护士长监督不到位 黏贴检验条码时未严格执行查对制度 采血、标本采集方 面知识培训不够。 黏贴检验条码时思想不集中 工作时环境太吵、工作内容杂乱。 采血管标识错误PDCA循环分析 采集标本错误 目标 P:计划 D

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