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心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析
采血管标识错误鱼骨图原因分析
采血管标识错误1
采血管标识错误1
起 起
管理因素
护理风险教育不够到位
其他因素
认知因素
行为因素
违反操作流程
护士对检验项目和采血管不够熟悉
护士思想不重视、工作责任心不强。
采血时只核对床号、姓名未核对检验项目和采血管
双人核对走形式
护士长监督不到位
黏贴检验条码时未严格执行查对制度
采血、标本采集方
面知识培训不够。
黏贴检验条码时思想不集中
工作时环境太吵、工作内容杂乱。
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目标
P:计划
D
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