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个人劳动能力鉴定申请书 20XX 劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病 后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学 科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力 程度的一种综合评定。下面是 xx整理的相关内容，欢迎大 家阅读！ 篇一 申请人：王XX,男，XX年X月X日生，汉族，琢X 市XX路358号，系x x建筑工程有限公司职工。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 委托代理人：xx, xx律师事务所律师。联系电话 xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴 定。 事实与理由： 20XX年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出 购料返回途中，在XX施工现场被在同一现场施工的另一公 司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即 被送往XX人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折 （粉碎）、 尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 XX人民医院住院治疗 257天，于20XX年10月30日出院 并转往x X附属医院继续接受治疗，直至 20XX年6月3日 好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申 请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生 活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动 能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自 理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤（患）者：身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名：（或单位盖章）年 月曰该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠 照片；口印件一份；口 2、工伤认定书原件及复 部门 3、 申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份 ；口 4、 存根 与工伤有关所有原始病历资料 ；口件份及复印件二份 □ 5、 复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍 信；②第一次工伤鉴定结论 ；③与工伤有关的所有病历 资料；口 7、因病（非因 工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位 委托书或解除（终止）劳动合同证明；□该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称： 邮 寄送达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮 寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地 址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 达。申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20日至40日内前往深圳市福田区彩田南 路海天大 厦4楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业 务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达；⑶ 委该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单 位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码： 伤（患）者：性别：年龄： 身份证号码：受伤时间： 受伤部位：工伤认定书编号： 个人社保号：所在单位： 现申请做：鉴定。 申请人签名： （或单位盖章） xxx劳动能力鉴定委员会: 伤（患）者：性别：年龄： 身份证号码：受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做：鉴定。 申请人签名：（或单位盖章） 年 月曰 年月日 设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力 鉴定申请之日起 60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时， 作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长 30日。劳动能力鉴该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。 第二十六条申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳 动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴 定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定 委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴 定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 第二十七条 劳动能力鉴定工作应当客观、公正。劳动 能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有 利害关系的，应当回避。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 第二十八条 自劳动能力鉴定结论作出之日起 1年后, 工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残 情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠