2019精选医学巨大纵膈肿瘤麻醉病例讨论.pptVIP

总结 ------ 纵膈解剖 纵 隔 分 区 巨大纵隔肿瘤 麻醉病例讨论 市中心人民医院麻醉科 病史摘要 女性， 20 岁，术前诊断为“前上纵隔颈部 肿瘤”，拟行肿瘤切除术 术前访视 自诉发现颈部肿物半年余，近日增大明显， 安静及活动或体位变化时无呼吸困难及咳 嗽症状 体格检查 ? 颈根部左侧见一明显突出肿物，不随吞 咽移动 ? 两侧胸廓不对称； ? 呼吸音清且对称 术前评估 ? ASA Ｉ级 ? 插管气道评级： Mallampati Ｉ级 ? 心功能 I 级 实验室检查 化验检查大致正常 影像学检查 （ 1 ） MR ：前上纵隔至颈根前部见巨大团块样异常信号，形 态不规则，类葫芦样，边缘尚清晰，前上纵隔内肿块大小 为 75*50*64 mm, 下 颈 根 至 胸 廓 入 口 前 部 肿 块 大 小 80*52*64mm 。前上纵隔与颈根部肿块中心相连主动脉弓及 其主要分支受压后移，气管受压后移，所见双肺未见明显 异常 （ 2 ）心血管 / 冠脉造影：无名动脉、右颈总动脉、右椎动脉 及左颈总动脉远端呈弧形受压向两侧推移，未见血管受压 变窄，病变主要供血血管为右甲状腺上动脉与下动脉 （ 3 ）胸部 X 线未见气管明显受压移位 讨论问题 ? 此类病例术前应了解哪些内容？ ? 如何进行麻醉前准备？ ? 本例患者术前病情评估不周之处或本病例介 绍不全之处？ 讨论问题 —— 麻醉诱导 ? 您将立即诱导此病人吗？为什么？ ? 您将如何诱导此病人？ ? 如何选择气管导管类型？为什么？ 麻醉诱导经过 ? 入室后患者平卧 , 呼吸尚平静。麻醉前口唇可疑 紫绀， SpO 2 90% ，面罩吸氧后升至 94-95% ，遂行 右颈内静脉穿刺置管开放静脉通路。 ? 麻醉诱导采用咪唑安定 5mg+ 丙泊酚间断推，待 患者入睡后喉镜试探暴露会厌两次，显示较清 楚，但病人咽部反射活跃，呛咳及牙关紧闭， 难行插管操作，遂给予阿曲库铵 40mg ，顺利插 入 6.5 号气管导管，插入过程未遇明显阻力，置 管深度 22cm. 麻醉诱导情况 ? 手控呼吸右侧胸廓起伏，左胸无呼吸动作，听诊 右侧呼吸音清，左侧无。逐步退导管直到 18cm 仍 无改变。 ? 插管后 2 分钟出现头面部及双上肢明显紫绀，左手 测 SpO 2 由 98% 降至 30% ，手控呼吸气道阻力不大， 加快频率及潮气量患者体征无改善，将血氧探头 换至右脚， SPO 2 初为 100% ，之后迅速降到 30% ， 讨论问题 ? 这时病人出现何种情况，如何处理？ 手术经过 ? 急行右股静脉和左足背静脉穿刺置管，并催促外 科医生尽快开刀。 ? 同时做血气分析，头部冰敷降温，静注地塞米松 20mg 及 5% 碳酸氢钠 60ml ，持续手控呼吸。 ? 手术开始前用纤支镜检查导管位置正确，且导管 尖端至隆突通路通畅，左主支气管入口稍窄，右 侧入口无异常。 提出问题 ? 我们还有什么方法改善病人目前状况？ ? 我们目前需要外科医生做什么？ 手术经过 ? 10AM 手术自颈部开始，切开肿块吸出黄色混浊 液体 400~500ml ， SPO 2 即升至 98% ，头面部及 上肢紫绀消失， HR 降至正常范围。肺部听诊两 侧呼吸音均佳。 ? 改行机控 IPPV ，异丙酚、异氟醚、芬太尼、阿 曲库铵等维持麻醉，静脉补晶体、胶体及红细胞。 手术经过 ? 10 ： 35 开始因病人情况稳定，改行右单肺通气， TV 350ml ， f:16bpm ， 40min 生命体征平稳，退 导管于气管内续行双肺通气。 麻醉过程 ? 12 ： 30 尿 量 500ml ， 给 予 速 尿 20mg ， 术 中 输 平 衡 液 3000ml ，菲克雪浓 1000ml ，红悬 2 单位，整个麻醉过程 中血压一直平稳。 ? 2 ： 20Pm 手术结束，自主呼吸恢复，潮气量足够，脱氧 5min 血氧饱和度维持良好，送入麻醉苏醒室 ? 1 小时后拔管。 ? 术中所见颈部为液性囊块，纵膈肿物为主体瘤，肿瘤大 小 7*4cm ，表面有毛发，周围有许多渣样物质，肿瘤与 周围组织关系密切。 ? 预后：随访病人情况稳定，无异常 。 血气分析结果 第一次血气分析： PH ： 7.28 ； PCO 2 48.5mmHg, SB 18.2mmol/L BE -6mmol/L PaO