一例冠心病伴不稳定心绞痛心功能3级病历讨论.pptVIP

LOGO 中华医学会临床药学分会 临床药师培训病例讨论 一例不稳定心绞痛 心功能 Ⅲ 级伴扩张性心肌病的病历讨 论 学员姓名：吴 敏 指导老师：刘如品 李灿 患者基本情况 基本资料 ：男， 50 岁，体重： 75kg ，身高： 175cm ，病历号：； 入院时间： 2018-7-05 出院时间： 2018-7-13 ； 主诉 ： 因“活动后胸闷、气短 2 月，加重 3 天”入院。 现病史 ： ? 患者 2 月来感觉活动后胸闷、气短，活动耐力下降，一般体力活动即可引起胸闷，不 伴胸痛，无咳嗽、咳痰、发热、寒战等不适。 ? 3 天来感胸闷、气短症状加重，为持续性发作，伴夜间端坐呼吸，夜间睡眠时可稍缓 解，无发热、胸痛，无恶心、呕吐，无反酸、腹胀，无血便、血尿等症状。未予诊治 ，症状无缓解，门诊以“心房纤颤”收入我科 患者基本情况 既往病史及用药史： ? 既往无“高血压、糖尿病、冠心病”等病史 ? 吸烟史：吸烟 60 支 / 天 体格和辅助检查 体格检查： 体温：36.5℃，脉搏： 96 次 / 分，呼吸 22 次 / 分，血压： 140/110mmHg ； 肺部听诊： 双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音， 辅助检查： ? 心电图：偶发室早，左心室肥大伴劳损 ? 胸部 CT 提示：左肺舌叶及右肺中叶炎症，两侧胸腔积液。 ? 查心脏彩超提示： LVEF 27% ， LVd 66mm ，左心增大，左室收缩舒张 功能减低 ? 入院后查 TNT 阴性 ? BNP ： 4214pg/ml 体格和辅助检查 我院相关检查： 血常规：谷丙转氨酶 27U/L ，谷草转氨酶 21U/L ，总胆红素 27.2umol/L ，直接胆红 素 8.8umol/L ，间接胆红素 18.4umol/L ； 2018-07-05 ，尿素 8.33mmol/L ，肌酐 87umol/L ，尿酸 463umol/L ，钾 4.10mmol/L ，钠 141mmol/L ，钙 2.61mmol/L ，氯 113.7mmol/L ；白细胞 6.68 × 10^9/L ，中性粒细胞百分比 59.0% ，中性粒细胞计数 3.94 × 10^9/L ，淋巴细胞计数 2.26 × 10^9/L ，红细胞 4.63 × 10^12/L ，血红蛋白 144g/L ，红细胞压积 43.90% ? 1. 冠心病 不稳定心绞痛 心功能 III 级（ NYHA ） ? 2. 扩张性心肌病 患者诊断 ? 阿司匹林肠溶片 100mg po qd 7.5- ? 氯吡格雷片 75mg po qd 7.5- ? 瑞舒伐他汀钙片 10mg po qn 7.5- ? 呋塞米片 20mg po qd 7.5-7.9 ? 螺内酯片 20mg po qd 7.5-7.9 ? 氯化钾缓释片 1g po bid 7.5- ? 地高辛片 0.125mg po qd 7.5- ? 去乙酰毛花苷针 0.2mg iv qd 7.5- ? 磷酸肌酸钠针 1g ivgtt qd 7.5 ? 达肝素钠针 0.2ml iH bid 7.6-7. ? 美托洛尔片 12.5mg po bid 7.5-7.9 ? 呋塞米针 40mg iv qd 7.8- ? 培哚普利叔丁胺片 4mg po qd 7.6- 住院期间主要治疗药物 心电图检查提结果 住院期间主要治疗经过 ? 2018.7.06 （入院第二天） ? 症状体征： ? 今日查房，患者诉胸闷、气短，伴夜间端坐呼吸；查体查体： BP ： 140/110mmHg ，神志清，精神差，双眼睑无水肿，双肺呼吸音粗，未闻及 干湿性啰音，心率 96 次 / 分，律齐，双下肢无水肿。 ? 辅助检查： ? 胸部 CT 提示左肺舌叶及右肺中叶炎症，两侧胸腔积液 ? 心电图： p v1 正负双向，电轴左偏，偶发室早，左心室肥大伴劳损 ? 血常规：尿素 8.33mmol/L ，尿酸 463umol/L ，心肌酶学指标正常。 ? 治疗方案修改 ： ? 今日加用培哚普利叔丁胺片 4mg po qd 住院期间主要治疗经过 ? 2018.7.07 （入院第三天） ? 症状体征： ? 今日查房，患者诉胸闷气短好转明显不适。查体： BP ： 130/90mmHg ，神 志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 98 次 / 分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。 ? 辅助检查： ? 总胆红素 27.2umol/L ，直接胆红素 8.8umol/L ，间接胆红素 18.4umol/L 。 住院期间主要治疗经过 ? 2018.7.09 （入院第五天） ? 症状体征： ? 今日查房，患者偶犯胸闷，查体： BP ： 140/100mmHg ，神志清，精神差 ，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，