2019精选医学版泌尿系结核诊疗指南.ppt

鉴别诊断 1. 非特异性膀胱炎 2. 尿道梗阻 3. 膀胱结石 4. 膀胱癌 误诊原因 1. 膀胱炎：未追查原因 2. 膀胱结核 ：忽视了肾结核 3. 男性生殖系结核：忽视了肾结核 未查尿 治疗 ? 抗结核药物治疗 ? 手术治疗 化疗 一线药物有 5 种 异烟肼 （ INH) 利福平 (RFP ） 吡嗪酰胺（ PZA ） 链霉素 （ S ） 乙胺丁醇（ EMB ） 化疗 WHO 推荐：泌尿系统结核的标准化 方案是 6 个月短程化疗 。 目前国家防结核和肺病联合会推荐标 准短程化疗（三联化疗 ) 是 :2HRZ/4HR. 前 2 个月强化阶段，每日口服异烟肼 、 利福平和吡嗪酰胺，后 4 月为巩固阶段， 每日口服异烟肼 和利福平。对于 复发 性结核，巩固阶段加至 6 个月 。 化疗原则 早期 联合 适量 规律 全程使用敏感药物 化疗注意事项 1. 不随意进行抗结核试验性治疗。 2. 不严格按照治疗方案用药， 产生耐药。 3. 一般至少治疗半年， 每月复查尿常规， 尿找结核杆菌 。 4. 连续半年尿中无结核杆菌 — 稳定阴转。 5. 5 年不复发 — 治愈。 手术原则 1. 无泌尿、 男生殖系统以外的 活动性结核病灶。 2. 术前化疗 ， 不少于 2 周。 3. 术中尽可能保存肾正常组织。 手术方法 适应证 ? 肾切除术： 1. 广泛破坏、功能丧失的肾结核 2. 肾结核 伴肾盂输尿管梗阻，继发感染 3. 肾结核合并大出血 4. 肾 结核合并难以控制的高血压。 5. 钙化，无功能肾结核 等。 ? 肾部分切除术： 1. 局限性钙化病灶，经 6 周药物治疗无 明显改善 2. 钙化病灶逐渐扩大而有破坏整个肾脏危险 3. 双侧肾结核 ? 输尿管整形手术： 1.UPJO2. 输尿管中下段梗阻 3. 壁间 段狭窄。 ? 膀胱扩大术： 膀胱结核，肌酐清除率不小于 15ml/min ， 可行扩大术。对于尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜 行肠膀胱扩大术，可行尿流改道手术。 ? 尿道结核： 容易导致尿道狭窄，轻度可先行尿道扩张， 狭窄段在 2cm 以内可行内切开，狭窄段长的可行狭窄 段切除或尿流改道。 肾切除术原则 ? 一侧肾结核：破坏范围广泛， 对侧 肾正常， 则切除病肾。 ? 双肾结核：一侧破坏严重一侧轻 ， 先积极抗结核药物治疗 ，再切除严 重的一侧肾。 补充 1 ? 唯一有功能的肾需行肾部分切除时， 则应保留 2 ／ 3 的肾组织以免引起肾功能 不全，适应症必须严格掌握。 补充 2 ? 一侧结核肾已无功能 ， 对侧严重肾积水！ ? 积水 / 肾功能好：先切除无功能肾，再解决 对侧输尿管梗阻。 ? 积水 / 肾功能代偿不良—先引流积水侧肾脏， 再切无功能肾。 解除输尿管狭窄的手术 1. 切除狭窄段行对端吻合术：肾结 核稳定 ， 肾功能良好， 狭窄段 局限 ， 术后置 D-J 管 2~3 周。 2. 输尿管膀胱吻合术：狭窄临近膀 胱 挛缩膀胱 瘢痕性膀胱挛缩要与膀胱痉挛鉴别。 ? 膀胱痉挛：切除病肾， 抗结核药 物治疗 3~6 月后， 炎症消退 ， 容 量恢复。 ? 膀胱挛缩：尿频无好转， 容量无 恢复。 挛缩膀胱的手术治疗 ? 容量小于 50ml ，三角区正常： 切除大部分膀胱壁 保留三角区 行乙状结肠膀胱扩大术 ? 挛缩膀胱 对侧肾积水 尿毒症： 先肾造瘘， 待全身情况、 膀胱结 核好转后 ， 再切病肾及膀胱扩大术。 ? 挛缩膀胱并结核性尿道狭窄： 输尿管皮肤造口术。 病例分析 出院患者黄某（ 2012-07-10) 现病史： 39 岁女性，原 36 床患者。 11 月前无明显 诱因下出现尿痛，间断发作，伴尿频、尿急，无明 显