全肺切除术后并发症的防治进展.docVIP

全肺切除术后并发症的防治进展 1933年Graham报道了第一例肺癌全肺切除术后，经过80多年的发展，全肺切除术已然成为肺癌、肺结核及毁损肺等有效治疗方法。但全肺切除术后并发症发生率高达11%～49%，死亡率高达3%～25%，是影响手术预后及患者生存质量的最主要原因。其中右全肺切除术后死亡率是左全肺切除术后的3倍，儿童患者的发生率较成人高，达到15%。临床表现为心肺功能衰竭、严重心律失常、肺部感染、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）、低血容量性循环障碍、脓胸及全肺切除术后综合征（postpneumonectomy syndrome，PPS）。即使是配合默契的外科团队，全肺切除术依然是非常凶险的术式。应该在确定患者心肺功能能够耐受的前提下，严格控制全肺切除术手术指征并评估手术的可能性及可行性。目前国内外对全肺切除术的手术指征尚无统一标准。多数专家认为，肿瘤跨叶侵犯或转移、肺动脉干受侵、肿瘤侵犯心包、壁层胸膜广泛受侵或膈肌种植性转移等情况下为求完全切除肿瘤，必须行全肺切除术。现对全肺切除术后常见并发症的临床表现、预防及治疗进展进行综述。 一、心肺并发症 全肺切除术后心肺并发症的临床表现主要有心律失常、肺部感染、ARDS以及低血容量性循环障碍等。Harpole等曾报道术后严重心律失常的发生率为12.8%（16.1%～22.1%），国内数据与之基本一致。翁毅敏等报道其发生率为14%，主要在术后2～4 d。武艳的研究表明：年龄（≥65岁）、吸烟史、心律失常史、肺气肿病史、术中心包损伤、术中出血量、第1秒用力呼气容积（FEV1）≤1.5 L、术后肺不张等为术后发生心律失常的危险因素，而术后良好的镇痛则是保护因素。另外，极化液（即葡萄糖-胰岛素-钾盐的药物组合）可减少心律失常的发生也已得到大家的共识。肺部感染被认为是全肺切除术后死亡率最高的并发症，主要由于其易因治疗不及时或迁延不愈而引起ARDS致死。张竞等回顾性分析155例行全肺切除术患者的临床资料，其中5例死亡，2例因肺部感染导致呼吸衰竭。吴鲁卿等报道210例全肺切除术患者，其中9例死亡，6例因肺部感染。此外，年龄≥60岁、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、长期大量吸烟史、手术时间长、机械通气时间长等则被认为是术后肺部感染的危险因素。血液循环障碍主要发生在术后2 d内。手术创伤大，胸腔内渗出量多，速度快及伴有胸腔内出血，更容易导致低血容量性循环障碍。 全肺切除术后中心静脉压（CVP）明显升高，而收缩压及舒张压升高不明显。因此可以认为手术主要影响患者右心功能。可能原因为：①术后纵隔移位到对侧胸腔以及纵隔的摆动，直接导致气管及支气管受压阻塞，影响肺换气和通气功能；②心脏回心血流只能经过一侧的肺血管循环，肺血管阻力增大，最终导致右心功能不全（RVD）。表现为右心室舒张末期容积增大，射血分数（EF）下降。另外，高龄肺癌患者心肺功能及代偿能力不同程度下降，甚至伴有心肺疾患，是其术后更易发生心肺并发症的原因。Reed等的报道表明全肺切除术后48 h起，右心EF值便开始下降，这与前文所述的血液循环障碍主要发生在术后第2 d内的结论不谋而合。也提示我们，术后第一个24 h补液时应严格控制晶体量。Swarte等报道术后第一个12 h内补液量在1000 ml以下时心肺并发症病死率仅为2.6%，超过1000 ml时病死率急剧上升至17.3%。因此对于全肺切除术后患者我们建议术后补液量最好限制在1000 ml以下。 全肺切除术后患者常规接入重症监护病房（ICU），监测CVP、严格限制术后液体摄入、适当增加胶体成分、必要时应用强心、利尿药物保护患者心肺功能，预防心肺并发症的发生。甄福喜等的数据表明，多数患者经过上述处理，术后3个月右心功能均能恢复正常。国内部分专家还主张在术后应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物，用于防治甚至逆转右心室肥厚。综上，国内外多数学者还是认为全肺切除术后心肺并发症的防治重点在于围手术期的预防与处理，术前详细检查心肺功能，必要时利用核素扫描来预测残余肺功能，严格控制手术指征，同时提高对高危因素（如年龄＞70岁、术前存在肺动脉高压、术中补液过快过多）的敏感性。陈波等提出只有当患者肺活量、时间肺活量和最大自主通气量均＞60%，血气分析PaO2＞10.6 kPa；再综合全身检查结果才考虑行全肺切除术。另外，老年患者由于术后更易出现心肺并发症，死亡率高，更加仔细的围手术期处理意义重大。术前积极改善营养状况、充分呼吸道准备、术中避免解剖损伤支气管周围血管等可帮助其安全度过围手术期。 二、支气管胸膜瘘 支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）指肺泡或者各级支气管与胸膜腔之间形成瘘管。文献报道其发生率约