中国医师协会会员申请表.docx

中国医师协会专科会员申请表 专科会员注册编号： 姓 名 王艺 性 别 男 民 族 汉族 出生年月 1984年 5月 学 历 博士 专 业 眼科 政治面貌 中共党员 职 称 主治医师 职 务 医师资格 20083711037090 医师执业 证书编号 2198405260911 证书编号 单位名称 泰山医学院附属医院 科 室 眼科 单位地址 山东省泰安市泰山区泰山大街 706 号 邮 编 271000 电话/ 传真 0538-6236317 手 机现进修 进修时间 单位名称 E－mail 346048368@ 分会任职 会员 主要学习及工作简历： 2002/09-2007/07，泰山医学院，临床医学专业，学士。2007/09-2010/07，北京大学医学部，眼科学，硕士。导师：吴玲玲教授2013/09-2016-07， 韩国全北大学 , 眼科学 , 攻读博士学位。导师：赵南天教授 2010/10-2013/12，泰山医学院附属医院，住院医师 , 助教。 2014/01-至今，泰山医学院附属医院，主治医师，讲师。 主要社会兼职： 中国微循环学会眼微循环专业委员会青年委员 中国超声医学工程学会眼科超声专业委员会委员 国际神经修复学会委员 中国医促会氢分子生物医学专业委员会委员 中国眼视光与视觉科学学会资深会员 《眼科学报 》 中青年编委 申请人单位人事部门盖章 专科医师分会 /专业委员会审批 中国医师协会会员部审核 2016年9月23日 年 月 日 年 月 日 此表可复印 申请人亲笔签名 ： 申请日期： 2016 年 9 月 23 日