腹痛待查入院病历(16开)教程文件.pdfVIP

姓 名： { 姓名 } 职 业： { 职业 } 性 别： { 性别 } 工作单位： { 工作单位 } 年 龄： { 年龄 } 住 址： { 住址 } 婚 姻： { 婚姻状况 } 供 史 者： { 供史者 } 出生地： { 籍贯 } 入院日期： { 入院日期 } 民 族： { 民族 } 记录日期： { 记录日期 } 病 史 主 诉 : 反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间） 现病史 : 患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷 射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散 痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状 { 有无缓 解 } 。（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。病来患者 { 有无发热 } （最高体 温{ 数值 } ℃）， { 有无寒战 } ，{ 有无头痛头晕 } ，{ 有无胸闷气短 } ，{ 有无咳嗽咳痰 } ，{ 有 无心慌心悸 } ，食欲 { 食欲程度 } ，进食量 { 进食量 } ，二便（性质 }{ 体重 }{ 重量单位 } 。 既往史 : { 一般健康状况描述 },{ 是否有高血压 },{ 是否有糖尿病 },{ 是否有冠心病 },{ 是否 有}{ 既往传染病 } 等传染病史， { 是否有 }{ 既往外伤输血手术 } 史， { 是否有 }{ 既往过敏史 } 过敏史 ,{ 预防接种史 } 。 个人史 : 生于 { 出生地 } ，{ 是否有 } 长期外地居住史， { 是否有 } 疫区居留史， { 是否有 } 特殊 化学品及放射线接触史。 { 是否吸烟 },{ 是否饮酒 } 月经及婚育史 :{ 初潮年龄 } 岁月经初潮，月经周期 { 月经周期 }-{ 月经周期 } 天 , 经期 { 经 期}-{ 经期 } 天， 末次月经 { 日期} ，约{ 绝经年龄 } 岁绝经， 经量 { 月经量 } ，{ 痛经情况 } ，{ 有 无} 异常阴道流血史，白带 { 白带量 } ，{ 白带性状 . 妇科 } ，{ 婚姻状况女 },{ 结婚年龄 } 岁结 婚，孕 { 孕数 } 产 { 产数 } ，现有 { 数值 } 子 { 数值 } 女，配偶 { 体格状态配偶 } 。 家族史 : { 父母 }{ 体格状态 }{ 疾病名称 } ，{ 是否在世 } 。家族中 { 有无 }{ 家族病史 } 及类似病 史。 体 格 检 查 T：{ 数值 } ℃ P ：{ 数值 } 次 / 分 R ：{ 数值 } 次/ 分 BP ：{ 收缩压 }/{ 舒张压 }mmHg 一般情况： 发育 { 发育状况 } ，{ 营养描述 } ，{ 入室性质 } ，{ 体位 } 体位，表情 { 表情 } ，{ 言 语 } ，{ 面容状况 } ，{ 神志情况 } ，查体 { 配合检查 } ，{ 步态 },{ 体型 } 。 皮肤粘膜： 全身皮肤及黏膜 { 皮肤粘膜色泽 } ，{ 有无皮疹 } 皮肤表面见 { 皮疹颜色情况 }{ 皮 疹类型情况 } 。{ 有无皮下出血 } 。毛发状况： { 毛发分布情况 } ，皮肤 { 湿度 } ，弹性 { 弹性 } ， { 有无水肿 },{ 水肿描述 } ，{ 有无肝掌 } ，{ 有无蜘蛛痣 } ，位于 { 蜘蛛痣位置 } 。 淋巴结： { 全身浅表淋巴结是否触及 }{ 淋巴结位置 } 可触及 { 数值 } 个淋巴结， { 数值 }cm-{ 数 值 }cm 大小。 头部： 头颅：{ 头颅畸形 } ，头皮 { 头皮 } ，眼 : 眼脸 { 眼睑 } ，{ 眼球描