医保分值付费参考.pptVIP

* 采取措施---技术手段 HIS系统嵌入医保适应症提醒 病案系统嵌入病种分值提醒 * 采取措施—适应症提醒 * 采取措施—分值提醒 * 即将采取措施 一. 采用智能审核系统实时监控。 二. 结合单病种管理、临床路径管理，合理控费。 三. 加强处方点评、耗材点评，降低药占比、耗占比。 四. 改进绩效计算方案，将病种分值纳入其中。 * 总结 一. 病种分值付费是医改重要内容。 二. 病种分值付费是一种过渡支付模式，存在一些问题。 三. 病种分值付费倒逼医疗行为及监管模式发生改变。 四. 医院积极应对，突显医疗业务本质才是发展之道。 * 感谢倾听，敬请指导！ 个人观点供参考，欢迎讨论 * 祝福各位有缘人能秉承康华文化，塑造伟大的作品，扬帆康华！ * * 按病种分值付费模式下的医保管理 2018.11.15 * 汇报内容 按病种分值付费的主要内容 2 按病种分值付费背景 1 应对措施 4 现状及存在问题 3 * 一.按病种分值付费政策依据 * 按病种分值付费的背景 1. 人口老龄化，缴费与支出比下降，有“入不敷出”风险 2. “三医”联动改革，“医改就是改医保”，“三明模式” 3.按病种分值付费倒逼医疗改革，见效快 4. DRGs诊断相关性付费或更先进付费尚未完全 其实质是控费，保基本，解决看病“贵” * 2.What ? 什么是按病种付费？ * 2.What ? 什么是按病种付费？ * 病种分值的确定 第一诊断（主要诊断）？ * 病种分值的确定 * 分值付费计算方法 * * * * * 2.What ? 什么是按病种付费？ 所有病种按主要（第一）诊断付费 病案首页主要诊断对应分值，分值?每分价钱（同级医院均值） 病人按报销比例结算，社保跟医院月预结算，年度总结算 2018年总额+按病种付费相结合 * 3. Who ? 哪些社保人群？ 住院社保（职工医保、居民医保、农保） 工伤、生育险除外、异地医保除外 * 4. When ? 什么时候开始执行？ 2018年1月1日 月度预结，年底清算（保证金、结余奖励） * * 5. Where？ 哪些医院要执行？ 所有社保定点医院 * How ? 怎么办？ 如何应对？ * How ? 怎么办？ 如何应对？ 使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理措施。一是完善的管理制度，包括医疗机构间互审机制，特例单议机制，争议处理机制，考核管理办法，核心检测指标等，核心目的是形成医疗机构间相互监管、相互牵制的局面，保障参保人的实际待遇水平。二是周密的软件系统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行为变化并预警。三是清晰的预决算方案。四是精细化、智能化的管理；五是定点医院的落实。在按病种分值结算方式下，医保管理重点从项目的审核转到监督医疗机构服务的减少、病案病例的符合程度等行为管理上。 * 主要诊断的选择 * 主要手术操作的选择 * 医院现状 病案首页主要诊断选择不适宜 急危重病多 药品耗材没有零加成，占比高 进口药品耗材多，高档仪器设备多 …… * 主要诊断选择错误案例1 * 主要诊断选择错误案例2 * 主要诊断选择错误案例3 * 主要诊断选择错误案例4 * 主要诊断选择错误案例5 * 存在的主要问题 控费会不会影响收入（医院医生……）？ 新技术新业务要不要发展？（干细胞移植等） 贵宾特需服务要不要做？ 新特药要不要引进？高端设备要不要引进？ 收简单病种还是复杂病种？ICU怎么办？康复？转科怎么办？积病一身怎么办？ 病案首页分值与规范冲突？ 社保病人还收不收？…… * How ? 怎么办？ 如何应对？--临床应对 主要诊断选择特别要注意分值，但要有依据 普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗材 发展优势病种 加强管理：事后监管处罚——》事情事中提醒督促 * 应对措施---管理手段 一.成立医院社保管理小组，院长任组长。医务、药学、护理、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科室设置医保专员。三级管理组织形成。 二.管理组分区分片，责任到人。定期宣讲、检查与督促。加强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。 三.形成例会制度，每周汇报情况。 四.采取行政措施干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停用或限用等。 * 祝福各位有缘人能秉承康华文化，塑造伟大的作品，扬帆康华！ *