协议管理与支付方式 济南医保网.pptVIP

? 三处的主要工作职责 ? 基本医疗保险住院付费方式 ? 总额预付基本情况 三处的主要工作职责 ? “三”即三大目录，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项 目目录、医疗服务设施标准。日常管理维护“三大目录” 数据库的信息。 ? “二”即两个定点的管理。定点零售药店 286 家，定点医 疗机构 412 家，其中： ? 有住院功能的定点医院 90 家； ? 定点社区卫生服务机构 153 家（ 129 家门规定点社区）； ? 门诊定点 169 家。 ? “一”即一个协议。社会保险经办机构与定点医疗机构之 间本质上是一种协议关系。经办机构委托定点医院为参保 人提供医疗服务，以基金来购买这种医疗服务，说到底是 一种契约关系。既是契约关系，就要通过协议明确双方的 责、权、利。实行协议管理是各统筹地区通行的做法。 协议的内容包括 ：就医管理、药品目录管理、诊疗项目 和服务设施及医用耗材管理、费用给付、争议处理、附则 等。 协议的核心内容： 费用给付，明确付费方式和费用标准。 如门规恶性肿瘤的治疗费用标准，尿毒症透析治疗的费用 标准，器官移植抗排异治疗的费用标准，以及综合病种治 疗的费用标准。住院方面各种支付方式的费用标准。 协议的时限： 一个医疗年度。 三处的主要工作职责 ? 三处的主要工作职责 ? 基本医疗保险住院付费方式 ? 总额预付基本情况 ? 几种常用的付费方式 ? 服务项目结算方式 ? 病种付费方式 ? 人均次定额结算方式 ? 总额预付结算方式 ? 常用付费方式优缺点比较分析 ? 我市目前使用的付费方式 ? 总额预付结算方式 ? 人均次定额结算方式 ? 病种付费方式 ? 服务项目定额结算方式 ? 精神病双控结算方式 基本医疗保险住院付费方式 ? 按服务项目付费方式 医疗保险经办机构根据定点医疗机构为参保人 提供的每一项医疗服务项目（如诊断、治疗、化 验、检查、手术、药物、护理、麻醉等）和物价 部门规定的收费标准，按服务协议明确的标准与 定点医疗机构结算住院费用的一种方式。 几种常用的付费方式 几种常用的付费方式 ? 按病种付费方式 由专家组按照临床路径费用标准与该疾 病（或疾病组）历年数据样本进行分析比 较，经与医院协商，确定某一个疾病的费 用标准，以此作为结算依据，而不再考虑 发生的实际费用。 ? 人均次定额结算方式 根据历年数据及综合其他影响因素，按照人均 次住院费用（一个服务单元）制定出定额标准，作 为向医院拨付费用的依据。 医院级别不同，定额标准不同； 相同级别的医院，定额标准也有差异。 几种常用的付费方式 几种常用的付费方式 ? 总额预付结算方式 由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商， 确定一个总的医疗费用预算额度，在一定时期内 （通常为一个医疗年度）医院在完成规定的服务 范围、数量和质量的情况下，不论实际费用多少， 都将以这个预算总额作为支付的最高限额。 常用付费方式优缺点比较分析 结算方式 优点 缺点 服务项目 结算方式 1 、易于操作与掌握； 2 、能调动医务人员的工作积极性，利于医 学科技的进步； 3 、易使参保人满意。 1 、过度医疗服务，医疗费用难以 控制； 2 、费用支付缺乏预见性。 按病种付 费方式 1 、提高医院的成本意识，避免提供过度的 医疗服务； 2 、确定比较科学的，相对标准化的医疗服 务包，有助于医疗行为的规范化； 3 、鼓励医院收治疑难重症病人。 1 、管理成本与管理水平要求高； 2 、会减少必要的服务提供； 3 、导致诊断升级； 4 、难以穷尽所有病种。 人均次定 额结算方 式 1 、支付标准单一直观，易操作； 2 、鼓励医院提高工作效率，降低定额内服 务成本； 3 、经办机构管理成本低。 1 、过度医疗，分解住院； 2 、推诿重症病人； 3 、费用支付缺乏预见性和可控性。 总额预付 结算方式 1 、基金运行安全 , 风险低； 2 、有效利用卫生资源，减少不合理费用； 3 、可调动医院控制管理费用的主动性； 4 、可以灵活地与其他付费方式相结合。 1 、合理确定预算额度较难； 2 、推诿重症病人； 3 、医院缺乏积极性； 4 、造成治疗不足或将费用转嫁给 患者。 我市目前使用的付费方式 以基金安全运行为核心，从保障参保人基 本医疗需求和促进医疗机构规范医师行为方 面考虑，我市目前采用的是复合式支付方 式——即以总额预付为主，以人均次费用 支付、按单病种支付、按项目定额、按床日 床日费双控为辅的复合式支付方式。 ? 在十三家三级甲等综合医院实施以总额预付 为主，辅之以按病种定额结算的方式，约占 统筹基金支出的 70% 以上。 ? 总额预付（总量控制）采取按月结付、年终 统算、节余留成与质量考核相结合的管理模 式。 我市目前使用的付费方式 —— 总额预付 为主 ? 总量控制： 根据上年度统筹基金的收