河北省公共场所卫生许可证申请表.pdfVIP

受理编号： 冀卫受字（ ）第 号 受理日期 : 年 月 日 受理日期： 年 月 日 河 北 省 公 共 场 所 卫 生 许 可 证 申 请 表 申请单位 (签章 ) 河北省卫生厅制 填 表 须 知 1. 签署文件和填表前， 申请单位应当详细阅读相关的卫生法 律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。 2. 申请单位在填写单位名称时， 应使用工商部门依法核准的 名称全称。 3. 所附资料均应使用 A4 规格纸张打印，建议中文使用四号 字 , 英文使用 12 号字，所有外文均应译为规范中文； 4. 申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格， 不需申明 的事项请注明“无” ，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得 涂改。 单 位 名 称 注册地址 邮编 生产经营地址 邮编 法定代表人／负责人 身份证号 联 系 人 电话 传真 建筑面积 经营面积 经济性质 职工人数 从业人数 申请卫生许可项目 所附材料： （请在所提供材料前的□内打“√” ） □1. 公共场所卫生许可证申请表 □2. 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执照 □3. 法定代表人或者负责人有效身份证明 □4. 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 □5. 公共场所卫生管理制度 □6. 公共场所卫生检测或者评价报告 （使用集中空调通风系统的公共场所， 还应当提 供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） 申请单位保证书 本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。 如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位： （签章） 法定代表人： （签字） 年 月 日 年 月 日 河北省公共场所卫生许可证变更申请表 敬 告 4 1、所附资料均应使用 A 规格纸张打印。 2 、本表申报内容不得空项，不需申明的事项请注明“无”。 申请单位 地 址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 卫生许可项目 卫生许可证号 申请变更内容及理由： 需说明的有关问题 提供变更项目相关资料和文件： （请在所提供材料前的□内打“√” ） □1. 《卫生许可证》原件 □2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文