高血压全套病历54911教学文案.pdfVIP

此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 姓 名 毛继康 出 生 地 江苏 性 别 男 性 军 兵 种 地 方 年 龄 51 岁 职 业及工 种 居 民 民 族 汉 族 入 院 日 期 2009 年 09 月 07 日9 ：00 婚姻状况 已 婚 病史记录日期 2009 年 09 月 07 日9 ：30 工作单位 ：无 家庭地址 ：252 医院西院 病情陈述者及可靠程度 ：患者本人，可靠 【主诉】间断性头晕头痛 10 余年，加重 1 周。 【现病史】患者自述近 10 年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及 晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达 160/100mmHg ，间断 服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在 120/80mmHg 左 右。1 周前患者再次出现头晕、 头痛等不适症状， 不伴胸闷、 发憋、心悸及恶心等症状， 无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。 今日为求进一步治疗，以“高血压病 2 级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可， 大小便正常。 【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药 物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认 传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。 【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。 【体格检查】体温 37.1 ℃ 脉搏 78 次/ 分 呼吸 20 次/ 分 血压 120/75mmHg 。发 育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出 血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充 血、水肿，双侧瞳孔正大等圆， 对光反射灵敏。 耳廓对称无畸形， 外耳道无异常分泌物， 双侧乳突区无压痛， 粗测听力正常。 鼻外观无畸形， 鼻前庭无异常分泌物， 鼻中隔居中， 通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁 桃体无肿大。 颈对称无畸形， 无颈静脉怒张， 无颈动脉异常搏动， 颈无抵抗， 气管居中， 甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整， 触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第 V 肋间， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖 精品文档 此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除 搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率 78 次/ 右侧 cm 肋间 左 侧 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦， 未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝 cm 脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性， 2.0 Ⅱ 2.0 肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯 3.0 Ⅲ 3.0 曲生常存在，各棘