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校園用水設備自我檢查表 學校名稱： 檢查日期： 年 月 日 學校地址： 管理人： 職稱： 分機： 一、表位部份 1.表箱蓋沒有破損及上方沒有堆放雜物 □是 □否 2.表箱內沒有積水 □是 □否 3.表位沒有漏水 □是 □否 二、蓄水池部份 周圍 保持清潔無堆置污物 □是 □否 無污水、積水 □是 □否 本體 無裂縫、漏水 □是 □否 上部 人孔蓋上不可直接放置其他設備 □是 □否 頂部不可放置可能產生污染之設備 □是 □否 內部 無異常沉積物 □是 □否 每半年定期清洗 □是 □否 無自來水以外管線設置 □是 □否 水中、水面無異常懸浮物 □是 □否 人孔 人孔蓋需防水密閉，無異物侵入 □是 □否 上鎖，非相關人員不易開閉 □是 □否 突起高於槽頂10公分 □是 □否 溢流管 管口無有害物侵入 □是 □否 防蟲網正常、無破損 □是 □否 管口不可與排水系統直接相接 □是 □否 管口與排水系統間隔2倍管徑以上 □是 □否 通氣管 管口無有害物侵入 □是 □否 防蟲網正常、無破損 □是 □否 揚水管1/2以上之斷面積 □是 □否 排水管 管口不可與排水系統直接相接 □是 □否 管口與排水系統間隔2倍管徑以上 □是 □否 三、水塔部份 本體 無裂縫、漏水 □是 □否 內部 無異常沉積物 □是 □否 每半年定期清洗 □是 □否 無自來水以外管線設置 □是 □否 水中、水面無異常懸浮物 □是 □否 人孔 人孔蓋需防水密閉，無異物侵入 □是 □否 上鎖，非相關人員不易開閉 □是 □否 突起高於槽頂10公分 □是 □否 溢流管 管口無有害物侵入 □是 □否 防蟲網正常、無破損 □是 □否 管口不可與排水系統直接相接 □是 □否 管口與排水系統間隔2倍管徑以上 □是 □否 通氣管 管口無有害物侵入 □是 □否 防蟲網正常、無破損 □是 □否 揚水管1/2以上之斷面積 □是 □否 排水管 管口不可與排水系統直接相接 □是 □否 管口與排水系統間隔2倍管徑以上 □是 □否 給水管 不可與其他配管直接連接（錯接） □是 □否 不可通過污染設備 □是 □否 四、管線部份 配水管線及水栓不可破損、生銹或阻塞 □是 □否 五、其他 馬達正常運轉 □是 □否 六、訓練 是否參加校園用水相關講習或訓練課程 □是 □否 最近一次參加講習或訓練課程名稱: 參加日期: 七、水池水塔清洗 水池水塔清洗週期: 次/年 最近清洗日期: 年 月 日 清洗廠商: 電話: 八、負壓進水可能性研判 （凡1為『是』或2、3、4任一為『否』者，皆有負壓污染之虞，須立即作改善） 1. 是否使用馬達直接抽水（即未經由蓄水池直接自表後管線抽水） □是 □否（續答2、3、4） 2. 蓄水池前是否有地面接水槽（即蓄水池無負壓虹吸進水之虞） □是 □否（續答3、4） 3. 表後是否有設持壓閥（給水管徑屬50mm以上者方可能設有持壓閥） □是 □否（續答4） 4. 表後至蓄水池之管線最高處是否有設進排氣閥 □是 □否 附註： 1.請每學期至少檢查一次(不合格項目請儘速改善)。 2.有二個以上蓄水池、水塔時，請各別檢查紀錄。