重型颅脑损伤的护理.pdf

重型颅脑损伤的护理 一、定义 重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛脑挫裂伤，颅脑外伤后昏 迷 12 小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，伴有明显神经系 统阳性体征及生命体征变化。它具有病情急、危、重，病情变化快，护 理复杂病程长，死亡率高的特点。 二、护理措施 （一）常规护理 （1）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化 意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一。观察患 者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注意意识障碍的程度及 变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。观察瞳孔的 大小、形状、对光反应的灵敏度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、 脉搏、呼吸、血压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重 要的资料，具有重要的临床意义，护士应遵循医嘱随时观察并做好记 录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴有严重意识障 碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下降，呼吸深慢，脉搏缓慢 常示颅内压增高的表现，护士应及时报告医生，并积极配合医生给予 对症处理。 （2）呼吸道护理 重型颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳嗽反射和 吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。 护士应做到以下几点: （1）对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧位或平卧位， 头偏向一侧，配合翻身叩背或放置口咽通气道，以利于痰液、呕吐物、 口咽分泌物排出以防误吸； （2）对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道，及时吸痰， 痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身叩背，必要时使用呼吸机辅助呼吸。 做好气管切开护理工作，严格无菌技术及吸痰操作技术规程，保证患 者舒适。 （3）卧位 抬高床头 15°-30°，头偏向一侧，以利于头部静脉回流，减轻脑水 肿，降低颅内压。 （4）饮食护理 遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，必要 时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并发症的发生。 （5）口腔及眼部护理 口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护理溶液， 保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发生; 做好眼部护理： 眼睑无法闭合或 闭合不全的患者遵医嘱给予眼药水滴眼和眼药膏涂 擦或凡士林纱布覆盖。 （6）泌尿系护理 重型颅脑损伤的患者常出现尿储留和尿失禁，对于留置导尿管的 患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日更换尿袋，定时膀 胱冲洗，定期更换导尿管，定时放尿，以训练患者的膀胱贮尿功能。 （7）便秘 根据病情遵医嘱应用缓泻剂，如：白色合剂、液体石蜡、开塞露等， 必要时行灌肠。切记患者用力排便、排气，以免引起颅内压增高。 （8）引流管的护理 护士应明确引流管的名称、目的及放置方法，妥善固定，观察引 流液的颜色、性质及量，告知患者家属相关注意事项，保持引流管通 畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患者夹闭引流管，陪同患者 前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意观察有无伤口渗血、渗液 以防脑脊液漏发生，以免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理， 各班认真做好交接班。 （9）输液治疗的护理 由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养脑神经、补 液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药严格遵医嘱时间输入， 观察药物疗效及不良反应，如脱水药应注意观察患者的尿液颜色、尿 量，防止药物外渗 。 二、并发症护理 （1）压疮 是重型脑颅损伤者最常见的并发症。由于患者长期卧床，护士每 1-2h 为患者翻身 1 次，尤其注意压疮好发部位，可以让患者卧气垫或 骶尾部和骨隆突处放置气圈，经常按摩受压部位，保持皮肤和床单位 的清洁平整，避免尿液，汗液的刺激 （2）高热 重型脑颅损伤表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢高 热，体温大于 39.5 度且持续不退。常采用物理和药物两种降温方法， 以物理降温为主：减少盖被，调节室内温度，以利于散热：头部冰袋或 冰帽，温水擦浴，酒精擦浴，灌肠，必须要遵医嘱给予用药，如：安痛定， 柴胡，杜冷丁及皮质激素和抗生素治疗，每小时测体温 1 次并做好记 录，平稳后每 4h 量一次，逐渐减次，直至正常 （3）肺部感染 加强呼吸道护理，及时清理呼