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处方授权表 申请人一般资料： 姓名 工号 现取得专业技术资格 职称 处方权限授权清单 抗菌药物处方权 麻醉、 化疗药 处方权 一般处 精神药 非限制 中医处 非限制 物处方 限清单 方权 品处方 非限制 级、限 方权 级、限 权 权 级 制级、 制级 特殊级 已授权 √ 项目 申请人签名： 日期： 年 月 日 科主任签名： 日期： 年 月 日 医务科科长签章： 日期： 年 月 日 有效期限为三年， 从 年 月 日起至 年 月 日止