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郑州市环境友好企业申请表 申请企业（盖章）：____________________________ 法 定 代 表 人：_____________________________ 联 系 人：_____________________________ 联 系 电 话：_____________________________ 申 报 时 间：_____________________________ 填表说明 1．本表一式三份，经市环保局签署审核意见后，留存一份，一份 返回当地环保部门存档，一份返还企业自存 2．申请表的相关数据必须附有相应的监测报告、验收报告、审批 意见等辅助材料 3．相关内容在原表中填写不下的，可以另附页 一、企业基本情况 企 法人 业名称 代码 企 邮政 业地址 编码 电　　 传　　真 职工 话 人数 企 国民经 年 业类型 济行 值 所 业分类 （万 属行业 代码 元） 二、 品、能源与原辅材 （一）主要 品及生产规模 序 品名称 单　　位 年 量 号 （二）能源耗用情况 种　　类 单　　位 年用量 备　　 注 1.电 万度/年 2.总用水量 其中：自来水 万吨/年 地下水 其它 3.燃煤 万吨/年 4.燃油 吨/年 5.天然气 标立方米 /年 6.蒸汽 吨/年 （三）主要原辅材料消耗情况 序 原辅料名称 单位 年用量 备注 号 三、企业治污、排污状况 （一）废水污染物排放情况及治理措施 废水实际排放量/总量控制指标值（万吨 /年） 排放 实际排