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家访问卷调查
班级： 学生姓名： 家长姓名：
一、学生在家基本情况（由家长填写）
1、学生回家情况： A、按时 B、比较按时 C、经常很晚
2、在家自学情况： A、好 B、较好 C、一般
3、在家学习环境： A、好 B、较好 C、一般
4、是否听从父母或监护人正确管理和教育： A、是；B、否
二、学生家庭教育状况（由家长填写）
1、您是怎样与自己孩子的沟通的： A、命令式 B、平等式 B、哀求式
2、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？
A、了如指掌 B、基本了解 C、不想了解，那是老师的事
3、您了解孩子学习情况的方式是：
A、看考试成绩 B、听孩子汇报 C、到学校问老师 D、没了解过
4、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的态度是：
A、耐心听、细致问 B、一只耳进一只耳出 B、不耐烦
5、在与孩子的交流中，您觉得最大的困难是什么？
A、好多道理讲不清 B、父母的意见孩子不愿接受 C、不知道怎样告
诉孩子适应社会
6、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：
A、愉快 B、宽松 C、紧张 D、无奈
7、发现孩子的成绩下降后，您的做法是：
A、帮助分析原因，制定措施 B、训斥一顿 C、打骂一次 D、不闻不听
8、孩子在家里做作业时，您一般都在：
A、在家里陪着，不干扰 B 在旁边看电视 C、一般不在家 D、有时候
会辅导
9、当孩子在学校犯了错误时，您的态度是：
A、训斥打骂 B、抱怨学校、老师 C、主动与老师联系，积极处理 D、
找其他孩子算账
10、您的孩子敢于当面指出您的错误吗？
A、敢当面指出 B、敢，但很婉转 C、不敢
三、家长对以下工作的建议
1、学校工作
2、学科教学工作
3、班级工作
四：家长对家访评价并签字 （满意、比较满意、不满意） ：
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