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精品资料 医疗机构年审校验申请书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人 ： （章） (主要负责人 ) 登 记 号： (医疗机构代码 )： 申 请 日 期 ： 2 0 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 可编辑修改 精品资料 填 表 说 明 1 、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2 、表 1 医疗机构代码 ， 按照卫办发 [2002]117 号文件《卫生机构（组织）代码分类 代码证》的通知的有关规定填写 . 3 、表 1 隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4 、表 1 所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 、表 1 服务对象，填写要求同 4 。 6 、表 1 法定代表人， 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单 位的，填写主要负责人姓名。 7 、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。 8 、表 2 管理人员，指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9 、表 2 康复治疗人员，指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。 10 、表 3 普通设备 ， 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11 、表 4 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 12 、表 4 平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13 、表 4 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 可编辑修改 精品资料 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上 一 年 全 年 出 院 总 人 数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 14 、表 4 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出 院 者 平 均 住 院 日 表 1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 可编辑修改 精品资料 所有制形式 （1 ）国营 （2 ）集体经济经营 （3 ）私营 （4 ）中外合资合作 （5 ）其他