急性冠脉综合征诊断与治疗进展(中医院).pptVIP

治疗新理念 强调危险分层：高危患者行CAG或血运重建 “预治疗”处理概念：抗血小板、抗凝、他汀治疗2-3d，促使不稳定斑块稳定 “预治疗”2-3d后，仍有反复缺血发作，推荐 CAG和血运重建 无持续ST段升高 GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影 低危 高危 阳性 两次阴性 肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林,325mg，咀嚼 氯吡格雷(300mg负荷量，75mg维持)*, β受体阻断剂, 硝酸脂 第二次肌钙蛋白测量 * 除非计划5天内进行冠脉搭桥术. ACS 体检, ECG监测, 采血,吸氧 负荷试验冠脉造影 ACS规范治疗法则 需要立即进行临床处置和危险分层 连续监测心律，准备好除颤仪 吸氧，最好是面罩吸氧 镇静，酌情应用安定 止痛，注射止痛药物 硝酸甘油 美托洛尔 静脉注射吗啡 杜冷丁肌肉注射 ACS的紧急处理 ACS标准化治疗 抗血小板及抗凝药 硝酸酯类 β受体阻断剂 ACEI、他汀 Ca2+ 拮抗剂 PCI CABG 抗血小板药物 环氧酶抑制剂 ：有大量循证医学证据， ASA：75-150mg Qd ADP受体拮抗剂：氯吡格雷75-150mg Qd (CURE试验、CAPRIE试验等)。普拉格雷 磷酸二酯酶抑制剂 ：西地他洛 抗血小板药物 GP Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂： 阿昔单抗(abciximab)：0.25mg/kg.iv →10?g/kg.h 静滴×12h 人工合成的非肽类拮抗剂：替罗非班：静脉0.15μg/kg，可产生97% 的ADP 引起的血小板聚集的抑制，血浆半衰期1.6小时，停药后1.5小时血小板聚集恢复正常 抗血小板药物 立即咀服阿司匹林300mg（ Ⅰ类 A级） 立即服用氯吡格雷300mg（ Ⅰ类 A级） 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂： 替罗非班0.4mg/kg.min, 30min负荷量，然后0.1mg/kg.min维持，治疗18-24h 主要是在PCI期间使用，与肝素和氯吡格雷有协同效应 抗血小板治疗 抗血小板治疗 ACCP关于抗栓药物治疗新进展： 低制量(75-150mg)的ASA与较大剂量(300mg)防治心脑血管病同样有效 口服GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于心肌缺血无效 ASA和氯吡格雷(clopidogrel)联合应用对于支架植入术患者具有协同作用 口服抗血小板药物氯吡格雷，静脉GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂被公认重要抗栓药物 在ACS和静脉血栓栓塞(VTE)治疗中，低分子肝素可有效取代静脉用普通肝素 抗血小板治疗 硝酸酯类抗心肌缺血 扩张静脉致前负荷↓， LVDEV ↓ ，心肌氧耗↓ 扩张CA，增加CA侧支循环 抑制血小板聚集 证据： 试验规模小，为观察性，少有随机、双盲、安慰剂对照 制剂： 三硝基：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯 2、5-双硝基：硝酸异山梨醇酯、硝酸甘油 5-单硝基：单硝酸异山梨脂 硝酸酯类 建议： ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯，剂量逐渐上调至症状减轻 多采用短期持续滴注(24-48h) 症状控制后改口服，或间隔给药 注意耐药现象 硝酸酯类 作用： 抑制β受体 对AMI/MI后者降低死亡率 证据： 3项双盲，随机、安慰剂对照β-阻滞剂治疗UA荟萃 分析：使AMI危险性↓13% β- 受体阻滞剂 选择性： 美托洛尔、比索洛尔 非选择性： 普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔 ?、β-阻滞剂： 卡维地洛 β- 受体阻滞剂 建议/注意事项： 对合并HR↑/HBP者效果好 脂溶性β-(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率 开始24-48h调整一次剂量，使HR降至60次/分左右，清醒时HR55次/分是安全 注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、LVHF β- 受体阻滞剂 作用： 抑制Ca+2 L通道的α1，是血管扩张剂，扩张CA，增加心肌氧供 对AV传导，HR有明显作用 抑制心肌收缩力 钙拮抗剂 依 据： UA治疗中有几个随机试验：HINT、DBT(51个月) 地尔硫卓 及异搏定对无ST↑的AMI有保护作用 短效双氢吡啶可使ACS死亡率↑（硝苯地平） 钙拮抗剂 制 剂： 维拉帕米(异搏定)：异搏定缓释片 控释、缓释、长效制剂：氨氯地平，非洛地平缓释片、硝苯地平控释片 地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心) 钙拮抗剂 建议/注意事项： 减慢心率的钙拮抗剂对ACS是安全有效的，但与β-阻滞剂合用需谨慎 短效双氢吡啶反射引起HR↑儿茶酚胺↑ ；血压波动大，加重心肌缺血，MI或