神经外科重症肠内营养治疗参考PPT.ppt

* * * 刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注 ，易于消化吸收 ? 刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡 ? 保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位 ?营养全面， 提高免疫功能，预防感染 方法简便，实施安全，价格底 * * * 早期肠内营养支持可维护肠粘膜的屏障功能，增强卒中后患者的免疫功能，增加营养、促进病人预后和恢复。 同时，循证医学证实，早期营养支持具有改善颅脑损伤患者预后及减轻残疾的趋势。 * * * 因此提出开放肺，即使用一定水平较高的压力维持一定的时间来打开塌陷的肺泡，然后使用一定水平的PEEP来维持肺泡开放 ，而这个PEEP水平要低于开放肺时的压力，在肺复张与保证氧供之间找到了一个平衡。由此我们可以看出PEEP的重要性 * 热氮比：正常情况下人体蛋白质处于动态平衡中，一部分分解，一部分同时又合成，完成人体组织的更新、修复。蛋白质中含有氮，而且蛋白质是人体唯一的氮来源。食物蛋白质中所含的氮，我们称之为膳食氮，蛋白质分解产物从粪便及尿中排出，这些氮分别称粪氮及尿氮。当膳食中摄入的氮与从粪、尿及其它途径如皮肤等排出的氮相等时，称之为热氮比。热氮比的问题,是非蛋白热能和氮的比值,为了节约蛋白质,必须供给足量非蛋白热能,所以计算总热卡不包括蛋白质的热卡,通常热氮比在100-200:1。 非蛋白能量/氮的比值（NPC:C):这个比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系，反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应。建议标准：NPC:N=130:1 * 何贤君[5]提出鼻饲喂食采用先连续滴注、后逐渐加速增量，直至过渡到间歇推注。此方法能有效防止胃过度扩张，有利于胃的消化、吸收，减少胃潴留及食物反流，达到早期肠内营养支持成功的目的 * Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day5: 20-25 Kcal/Kg/day 3.拇指法则： 能量需要量 Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767 能量需要量 4.公式计算法 REE=BEE x 应激因素 应激因素: 无并发症的大手术--------------1.0-1.1 中等创伤/中等腹膜炎-----------1.25 严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭----1.3-1.6 烧伤面积40%-------------------2.0 ?重症患者应激期可采用20-25kcal/kg/day作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则15-20kcal/kg/day；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 30-35 kcal/kg/day） 5.相关指南推荐 中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016). 能量需要量 对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2 蛋白质需求评估： 患者可按照1.2～2.0g/kg/d补充蛋白质，神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式（氮平衡[g/24h]＝摄入蛋白质[g/24h]÷6.25－尿液中的尿素氮[g/24h]－4）进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。 营养素需要量 碳水化合物、脂肪： 应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达82.6%，建议碳水化合物供能比不超过60%，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖。 营养素需要量 电解质、维生素及微量元素： 有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜）能够改善患者的结局。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（RR＝0.8，95% CI：0.7～0.92，P＝0.001）。除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。 营养素需要量 特殊营养素： 与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者