ICU患者镇痛方法与药物选择 .ppt

硬膜外阻滞常见并发症 硬膜外穿刺 硬膜外脓肿 血肿 神经损伤 低血压 运动和感觉障碍 心血管和中枢系统毒性 鸦片类制剂 呼吸抑制 镇静 抑郁 瘙痒 恶心、呕吐 此项回顾性研究表明,区域镇痛可使重症病人受益，但在临床上并未得到广泛使用。因为目前尚缺乏大规模的随机对照研究用于评估区域镇痛对重症病人镇痛的确切疗效。 Luísa GuedesI; Helena RebeloI;Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.5 Campinas Sept./Oct. 2012 经皮神经电刺激 经皮的神经电刺激疗法 Transcuataneous electrical nerve stimulation（简称TENS） 经皮的神经电刺激疗法（周围神经粗纤维电刺激疗法）是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。 镇痛机制 1.闸门控制假说 认为TENS是一种兴奋粗纤维的刺激，粗纤维的兴奋，关闭了疼痛传入的闸门，从而缓解了疼痛症状。 2.内源性吗啡样物质释放假说 激活了脑内的内源发吗啡多肽能神经元，引起内源性吗啡样多肽释放而产生镇痛效果。 Dorsal column stimulation for control of pain. Preliminary report on 30 patients J Neurosurg. 1972 May;36(5):590-7 ICU患者镇痛方法与药物选择 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 《ICU病人镇痛镇静治疗指南》 内容 疼痛概念 疼痛对机体影响 疼痛评估 疼痛治疗方法及药物选择 疼痛 疼痛是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。 疼痛对机体影响 精神、情绪反应(兴奋、焦虑) 神经内分泌及代谢 (水钠潴留，血糖↑酮体和乳酸生成↑ ) 心血管系统(交感神经兴奋，血压升高，心率加快，心律失常 ) 呼吸系统（通气／血流比例下降，低氧血症，肺不张，肺炎） 消化系统（恶心、呕吐 ） 泌尿系统（反射性肾血管收缩，抗利尿激素分泌增加，导致尿量减少 ） 骨骼、肌系统（疼痛可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛 ） 免疫系统（机体免疫力下降 ） 凝血机制（小板粘附功能增强、纤溶功能减弱，使机体处于高凝状态 ） 疼痛评估 NRS 疼痛数字评价量表 (numerical rating scale ) 0 无痛 1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠） 4-6 中度疼痛 7-9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒） 10 剧痛 疼痛治疗方法及药物选择 静脉镇痛/靶控 区域阻滞(硬脊膜外腔、神经干/神经丛) 经皮神经电刺激 脊髓神经电刺激 静脉镇痛/靶控 常用静脉止痛药 阿片类药物 吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。 用法 持续给药 负荷量0.03－0.2mg/kg  维持量1－3mg/h 间断用药 1－2h重复 吗啡减少胃肠蠕动，提高胃肠张力，易引起便秘。治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，可致胆绞痛。阿托品可部分缓解。提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，引起尿潴留。可引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。间接扩张脑血管而使颅内压升高。抑制免疫系统和HIV蛋白诱导的免疫反应。 芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量1－3μg/kg 维持量1－3 μg/kg .h 哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶 芬太尼类 瑞芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 芬太尼家族的发展 芬太尼 1960年