临床路径变异分析研究现状.docx

临床路径变异分析研究现状 临床路径(Clinical Pathway,CP)是一种包含了循证医学、整体护 理、成本控制、持续质量改进 (CQI)、PDCA 循环等理论的标准化医 疗护理模式。 2009 年，卫生部标准临床路径编制工作启动， 并于 2009 年8月成立了临床路径技术审核专家委员会。截至 2010年 6月，卫 生部已制定下发了 22个专业 118 个病种的临床路径，作为新型的医 疗流程和质量管理工具，临床路径具有综合性、时效性、多专业合作 性以及结果可测量等特点 [1] ，但在其实施过程中，会不可避免地出 现偏离临床路径的情况，即发生变异(varianee)。标准化临床路径的颁 布，有利于临床路径管理工作的开展和推广， 也为相关病种的变异分 析工作提供了有力依据。 对各种变异现象进行管理与分析， 揭示变异 的原因，为临床路径提供持续的、及时的正反馈，是临床路径顺利实 施和不断完善的关键。随着临床路径在国内外医疗机构中的广泛应 用，有关变异的研究也正在逐步深入，现综述如下。 1 变异的概念与分类 变异的概念 临床路径领域中变异的概念，目前尚未有统一表述。例如，欧洲各国 已实行临床路径 20 多年，据 2005年欧洲临床路径协会(简称 EPA) 对 23 个欧洲国家的调查结果显示，不同国家对变异的定义皆有不同 [2]。国内研究人员将个别患者偏离标准临床路径的情况或在沿着标 准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异 [3]。总 之，变异是 “临床路径执行过程中发生的不同于预期计划的意外事 件”[4。] 变异的分类 1.2.1 根据变异性质分类：临床路径中的变异可分为正性变异和负性 变异 [5]。正性变异可以促进患者的疾病转归，能够缩短住院天数 (length of stay，LOS) 或者减少住院费用， 对于这一类变异要分析其合 理性，作为完善路径的依据；负性变异会导致患者治疗时间延迟，最 终使住院天数或者住院费用增加，对于此类变异应详细分析其成因， 采取相应措施及时纠正，避免再次发生 [6] 。 根据变异来源分类：在变异分析的过程中，通常根据变异的来 源将其分为 3 类：与患者相关的变异，与医护人员 /服务提供者相关 的变异，与医院系统 /社区相关的变异 [7] 。 123根据变异发生时间分类：一般分为：①入院前变异，如入院前 检查未完善、急诊入院等；②住院期间变异，如床位紧张、患者配合 程度低、出现并发症等；③出院变异，即提前或延迟出院；④出院后 变异，如疾病复发等 [8] 。 1.2.4 根据变异管理的难易程度分类：可以分为可控变异和不可控变 异。可控变异的发生是不合理的， 可以通过相应措施加以制止和杜绝， 医护人员和医院系统原因造成的变异多属于此类。 不可控变异的发生 具有一定合理性，如患者特殊需求和疾病变化等原因引起的变异 多数属于不可控的范畴 [9] 。可控变异是变异分析的重点内容，也是 医院路径管理的主要对象。 2 变异分析的意义临床路径的实际执行情 况与原定标准路径存在差异， 导致变异的发生， 这是医护人员以及进 入临床路径管理模式的患者面临的一大难题， 必须及早地发现、 记录 这些变异， 并对其进行分析， 以便确定变异原因， 寻求解决途径 [10]。 只有在反复的临床验证和分析、 反馈过程中， 临床路径的实用性与优 越性才能得到不断强化。有国外研究者称 [11]，变异分析融艺术与科 学于一体，是保证临床路径有效性的核心。在临床路径实施过程中， 变异分析是重要的质量控制方法。首先，在标准化、程序化的医疗护 理流程中识别和分析变异现象，有利于医疗机构进行持续质量改进 (CQI) ，有利于促进患者疾病的转归 [12]。其次，通过发现、分析和处 理变异，医护人员可以收集到大量的临床资料， 以不断积累相关知识 和经验，降低医疗行为的随意性， 从而促进医护人员技能水平和服务 质量的提高。第三，变异分析时，执行实施 —评价 —修改制度 [13]， 找到疾病治疗的最佳方案， 有利于整体医疗流程的优化， 有利于提高 临床路径实施的成功率， 最终达到缩短平均住院日， 减少医疗费用的 目的。 变异分析的步骤 与临床路径的实施并存的变异资料临床路径变异分析研究现状的收 集分析、临床路径的评价修正是临床路径成功的关键 [14] ，变异分析 方法主要包括两部分内容。 3.1 收集、记录变异在临床路径实施过程中，应成立由医生、护士及 其他相关专家组成的临床路径工作小组。 工作人员应该及时识别不同 类型的变异情况， 并将之记录在变异记录单上， 这是变异分析得以实 施的基础。变异记录单是临床路径文件体系中必不可少的组成部分 ，其记录的内容将作为分析路径实施效果的重要参考依据 [15] 。收集 和记录的内容应包括变异时间、变异