福建省住院病历质量评价标准.pdf

. 省住院病历质量评价标准（总分 100 分 , ） 一、书写基本要求 : 5 分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 1. 严禁涂改、伪造病历容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错 涂改、伪造病历容或拷贝导致的严 单项否决 误。 重错误 2、病历容客观，不得矛盾。 病历容有矛盾 1 分 处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业 医师签名不符合要求 1 分 处 医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 一、 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签 修改不规 处 书写 名。 5 基本要求 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。急诊病历、病危患者 0.5 分 记录不符合要求 的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟 . 处 6 规使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确 , 格式规。标注页码，页面 书写不规、页面排序有误、缺页、 0.5 分 整洁 , 每页有患者、住院号。排序正确，容齐全，不缺页、少页 . 页面不整洁等 处 0.5 分 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色