一例胃穿孔护理查房讲课稿.ppt

胃穿孔相关知识 — 陆璇组 一、胃的解剖 胃位于上腹部膈下 略偏左侧，为一弧 形囊状器官，上接 食管，下连十二指 肠，入口为贲门， 出口为幽门。腹段 食管与胃大弯的交 角称贲门切迹，该 切迹的黏膜面形成 贲门皱襞，有防止 胃内容物向食管逆 流的作用。胃的左 侧呈弧形突出为胃 大弯，右侧与大弯 相应处向内凹陷为 胃小弯。 ? 胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层 和黏膜层。其中黏膜层含有大量胃腺，由不 同功能的细胞组成： ? 主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 ? 壁细胞：分泌盐酸和内因子 ? 黏液细胞：分泌碱性因子，有保护黏膜，对 抗胃酸腐蚀的作用 二、 胃、十二指肠溃疡穿孔 ? 定义 ? 胃、十二指肠穿孔时是活动期胃、十二指 肠溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层， 导致胃内容物进入腹腔，引起腹膜炎的一 种常见急腹症。是胃、十二指肠溃疡的严 重并发症，起病急，变化快，病情严重， 需紧急处理。 三、病因和病理 ? 90% 的胃溃疡发生在胃小弯 穿孔 化脓性腹膜炎 休克 胃分泌物、食物 渗出 细菌繁殖 四、临床表现 1 、症状 （ 1 ）腹痛 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼 痛最 初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为 持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到 肩部呈刺痛或酸痛感觉 （ 2 ）休克症状 穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹 膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象 ? （ 3 ）恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重， 同时有腹胀，便秘等症状 ? （ 4 ）其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出 现 2 、体征 病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移动；腹部 呈舟状；腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳 痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊 音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。 五、并发症 1 、 休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状 -- 病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表 现。随着 腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后，随着 细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染 ( 中毒 ) 性休克 2 、 急性腹膜炎 -- 全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反 跳痛。实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的 病例， 白细胞计数在 1.5 万～ 2 万 /mm3 之间 ，中性白细 胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水， 亦都升高。试探性 腹腔穿刺，抽出的液体 作显微镜检查， 如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性腹水，是诊断 腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量，若超过 3μg/ml ， 说明有胃肠穿孔 六、辅助检查 1 、 X 线检查 病人站立位 X 线检查时， 80% 可见膈下新月状游 离气体影 2 、血常规检查 血白细胞计数及中性粒细胞比例增高 3 、诊断性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣 七、处理原则 1 、非手术治疗 （ 1 ）适应症 ①一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态 下胃穿孔；②穿孔超过 24 小时，腹膜炎已局限；③胃十二指肠造影显 示穿孔已封闭；④无出血、幽门梗阻及恶变等并发症者 （ 2 ）治疗措施 1 ）禁食、持续胃肠减压 2 ）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水、电解质平衡； 同时给予营养支持，保证热量 的供给 3 ）控制感染：全身性应用抗菌药，以控制感染 4 ）给予 H 2 受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物 5 ）严密观察病情变化，若经非手术治疗 6~8 小时后病情不见好 转反而加重者，应立即改为手术治疗 2 、手术治疗 包括单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡 切除手术 （ 1 ）单纯穿孔缝合术：即缝合穿孔处并加大网膜覆 盖。适用于： 1 ）穿孔时间超过 8 小时，腹腔内感染及炎症水肿严重者 2 ）以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗、无出血、梗 阻并发症者 3 ）有其他系统器质性疾病不能耐受急诊状态下彻底性溃疡切除手 术者。单纯穿孔缝合术后溃疡病仍需内科治疗，部分病人因溃疡不愈 仍需施行彻底性溃疡切除手术 （ 2 ）彻底性溃疡切除手术： 若病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔在 8 小时以内、腹腔 污染不严重和胃十二指肠壁水肿较轻者可行彻底性溃疡切除手术。除 胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性 迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加幽门成形术 八、常见护理诊断 / 问题 1. 疼痛 与胃十二指肠穿孔后消化液对腹膜的强烈 刺激有关。 2. 体液不足 与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢 失有关。 3. 潜在并发症 腹腔内残余脓肿与胃十二指肠穿 孔后并发腹膜炎有关