根本原因分析法在护理不良事件中应用汇编.pptVIP

根本原因分析法(RCA) 在护理不良事件中的应用 护理安全(不良)事件概述 护理安全(不良)事件成因分析 根本原因分析法 护理不良事件案例 护理安全(不良) 事件概述 何谓护理不良事件? 是指在护理过程中发生的、不在 计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件,包括患者在住 院期间发生的跌倒、用药错误 走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者安全相关的、非正常的护 外事件 护理不良事件分级标准 级事件(警告时 :非预期死亡,或是 非疾病自然进展过程中造成水久性功能丧失 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医 疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的 患者与功能损害 Ⅲ!级事件(未造成后果事件):虽然发 生的错误事实,但未给患者机体与功能 任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可 完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误 但未形成事实。