妇科微创手术的临床病例选择3培训讲学.ppt

打开阴道前壁及腹膜（1） * 打开阴道前壁及腹膜（2） * 剔除瘤核 * 缝合瘤腔 * * 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术也为器械依赖性手术，适用于粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤主要向粘膜下生长的肌瘤剔除。 * 手术方法介绍 * 改良的阴式子宫切除方法 1、环形切开阴道壁宫颈附着处的粘膜，为减少出血，没有心脏病、高血压的患者，可在宫颈两旁注射稀释1：2000的副肾盐水各10 毫升。 2、分离膀胱子宫间隙，剪断子宫膀胱韧带同时上推。上推膀胱达子宫膀胱腹膜反折。 1.宫颈旁注射肾上腺素稀释液 2.打开宫颈膀胱间隙 * * 妇科微创手术的临床病例选择及相关术式比较 北京医院妇产科 张毅 吕秋波 * 外科微创是一种观念 微创旨在最大程度地减少损伤，是一个整体化观念，也是外科操作技术的灵魂。微创观念伴随着外科学的发展而渗透于外科理论、手术操作和和辅助器械等的发展过程中 * 微创外科的意义 微创外科的意义和价值都在于缩小外科所带来的局部和全身的伤害性效应。也就是说微创手术的目的是为了减轻手术创伤对患者的不良影响、提高手术操作效益、降低切口损伤程度，以最小的创伤达到最佳的治疗效果。微创要以疗效为前提的。 * 个体化治疗的条件 有一个古老的格言：“当你惟一的工具是一个锤子的时候，每一个问题看起来都像一个钉子”。作为一个医生你只会一种方法来解决问题那是远远不够的。那就谈不上个体化治疗的问题。所以对同种疾病应该掌握多种的治疗方法。 * 今天想讲解的内容 1、我科目前常用治疗子宫肌瘤的手术方法和适应症。 2、相关术式比较 3、几种特殊手术方法的介绍： 阴式全子宫切除。 阴式子宫次全切除。 阴式子宫肌瘤剔除：包括前壁肌瘤、后壁肌瘤、粘膜下肌瘤。 子宫肌瘤的手术治疗方法和病例选择 要根据患者不同的具体情况选择适合 她的最佳治疗方案。患者的情况包括，肌瘤的大小、部位、数量、临床症状、年龄、对生育的要求及有无合并症、患者的意愿等，医生要根据这些进行综合分析，对患者做出一个最佳的治疗方案。 * 全子宫切除 全子宫切除术是治疗子宫肌瘤最常用的方法之一。目前已开展多种术式： 1.腹式全子宫切除术 2.阴式全子宫切除术 3.腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术 3.腹腔镜下全子宫切除术 各术式的选择标准没有明确规定 * * 全子宫切除术术式的选择 1、腹式全子宫切除： 用于有多次腹部手术史，估计有盆腔严重粘连的患者。和要术开腹手术的患者。 全子宫切除术术式的选择 2、腹腔镜辅助阴式全子宫切除术： 用于合并有卵巢良性肿瘤或病变，或估计盆腔有中度以上粘连情况，特别是过去做过子宫肌瘤剔除术的患者，及手术需要切除双侧附件的患者。Ⅰ期子宫内膜癌结合腹腔镜下盆腔淋巴结清扫及双附件切除，以达到微创的目的。 * 全子宫切除术术式的选择 问题：对于子宫体积较大、活动性较差的病人腹腔镜辅助有意义吗？ 美国有一项研究表明：在随机纳入LAVH和纯阴式子宫切除术的两组病人中发热病率或输血情况没有明显差异。 我们医院的经验也类似，因为子宫的主要支持结构是宫骶韧带和主韧带复合体，这些组织并不是在腹腔镜下切断，切断卵巢固有韧带、圆韧带并不能明显增加子宫向下的活动度。 * * 全子宫切除术术式的选择 3、阴式子宫切除术： 除严重粘连患者以外适用于需要切除子宫的大多数患者。90%以上的子宫肌瘤患者采用了此种术式，最大切除的子宫为2600g。 全子宫切除术术式的选择 4.腹腔镜下全子宫切除术： 适用于子宫肌瘤，子宫小于3个月大小；子宫腺肌瘤、腺肌症；子宫内膜异常增生等。我科基本不采取此术式。 * * 次全子宫切除 做次全子宫切除最常见的理由是希望降低手术风险及考虑将来性功能等问题。此方法适用于无宫颈病变的年轻患者或年老患者。 次全子宫切除 优点是缩短了手术时间，保留了支持阴道上端的解剖结构，减少泌尿系统及直肠损伤的机会。缺点是切除子宫后宫颈的淋巴回流受到一定的影响会加重原有的宫颈炎症情况，并且不能避免宫颈癌的发生。这种术式在我科很少应用。 * 次全子宫切除 宫颈保留是否对性功能有宜，最近国外有报道：在一项临床研究中，135例患者随机入全子宫切除组及次全子宫切除组。随诊2年后，两组患者性功能，健康相关生活质量无明显差异。 * * 子宫肌瘤剔除术 1、腹式子宫肌瘤剔除：适用于多发性子宫肌瘤、肌瘤体积比较大的患者。 2、阴式子宫肌瘤剔除：适用于子宫肌瘤位置近子宫下段，特别是宫颈肌瘤。肌瘤单发或多发但多位于子宫的一侧壁（前壁或后壁）。粘膜下子宫肌瘤近宫颈处或宫底肌瘤蒂长者。 * 3、宫腔镜下子宫肌瘤剔除术