医疗流程质量医院院前急救评估细则.doc

医疗流程质量医院院前急救评估细则 （设百分制评分表，总分以2%权重计算） 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 机构设置 1.二级及以上医院设院前科，下设院前组，有专职科主任、护士长。 4 1.实地查看院前科，院前科设3组以上专职院前急救组（每组医师、护士、司机各一人）。 查看文件，有专职科主任、护士长各1名。 1.无院前科扣 1.5 分；每少一个院前组扣0.5分，无专职科主任、护士长每人扣0.5分。 2.一级医院下设专业组，有专职人员管理。 4 2.实地查看，院前专业组单独排班表，每班医、护、司至少各1人；查看文件，有专职管理人员至少1名。 2.无院前专业组独立排班扣1.5分，无专职管理人员扣0.5分。 科室建设 院前科功能分区明确，有固定办公场所。 急救设备达标（详见后）。 4 1.实地查看，二级及以上医院院前科的使用面积＞100M2，有独立办公室、男女值班室、训练室；科主任、护士长有办公室。 1.每项不合格扣 0.5分。 4 2.实地查看，一级医院院前科的使用面积＞60M2，有独立办公室、值班室。 2.每项不合格扣0.5分。 人员要求 1.院前科（组）人员相对稳定； 2.医护人员执业资格； 3.医生护士参加急诊急救专业知识培训情况； 4.救护车司机专职，由急诊科或院前科管理。 8 1.院前科（组）人员有2年以上工作经验，相对稳定，在本科工作1年以上的人员比例＞60%。现场查阅急救医护专业人员名册、排班表。 2.医护人员合法执业资格合格率达100%，现场查验医师、护士执业证书，及本单位注册记录。 3.医护人员每人两年参加一次急诊急救专业知识培训，查阅培训证书和继续教育学分登记。 4.查相关文件。 1.每项未达标扣0.5分，最多扣2分。 2.每一人未达标扣0.5 分，最多扣2分。 3.每一人未达标扣0.5 分，最多扣3分。 4.未达标扣1分。 制度管理 1.认真执行《深圳市基本医疗管理制度》、《深圳市疾病诊疗指南》、《深圳市急救医疗网络医院建设规范》、各项医疗护理核心制度健全，促进急救医疗护理质量的持续改进。 3 1.1抽查2名医护人员对《院前急救工作制度》、《救护车管理制度》、《院前病历书写及管理制度》、《急救分站调度系统管理规定》、《危重病人抢救制度》《交接班制度》、《处方制度》、《病人知情同意制度》等的知晓、掌握及执行情况。 1.1无相关制度每个扣0.5分，医护人员对制度不了解或基本不掌握，每项扣0.5分。（查交接班登记本、知情同意书、抽取5份处方） 2 1.2抽查1名护理人员对《消毒隔离制度》、《查对制度》、《护理缺陷纠纷登记报告制度》等的掌握及执行情况。 1.2对制度不了解或基本不掌握，每项扣0.5分。 2 1.3查阅急救人员岗位职责；工作制度；治疗常规；技术规范；危重症抢救程序。 1.3每缺1项扣0.5分。 2 1.4查阅死亡病例讨论记录，疑难急危重病例讨论记录，检查记录中的执行情况。 1.4记录本每缺1个扣0.5分，记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结、无签名）每项扣0.5分。 2.有年度院前急救工作记录。 2 2.查阅年度计划、总结、业务学习记录本、科务会记录本、差错事故登记表等相关资料。 2.每缺少1项扣0.5分。 3.建立院、科两级突发重大灾害事故应急处理预案。 2 3.查阅急诊科应急预案和急危重病人绿色通道预案，抽查预案中安排的2个应急人员电话是否畅通。 3.每缺少1个应急预案或者执行有缺陷扣 1 分。 4.平时自行组织全院性的医疗救援应急预案现场演练（由医务科负责、每年至少一次）。 2 4.查阅全院应急预案现场演练的文字和影像资料；现场向预案指定的应急救援人员口头提问，检查是否熟悉预案中检伤分类、患者分流、医疗救治及信息报告等关键环节。 4.无全院应急预案现场演练的文字和影像资料扣1.0分，口头提问如对应急预案的关键环节不熟悉或者回答错误扣0.5分。 日常管理 1.院内反应时间 （要求≤1分钟） 6 1.通过抽查历史急救呼叫出车案例，全年随机抽查院内反应时间若干次，取算术平均数。 1.≤1分钟不扣分；>1分钟并≤2分钟，扣1分；>2分钟扣3分；>3分钟扣4分；>4分钟扣5分；>5分钟，扣6分。 2.服从120指挥调度。 2 2.查特殊情况记录本和录音确认是否服从120指挥调度。 2.不服从指挥调度者，每次扣1 分，扣完为止。 3.有效投诉。 2 3.1.经中心调查核实是否为有效投诉。 3.2.查网络医院书面反馈确认有效投诉有无及时处理。 3.1.每次有效投诉扣1 分。 3.2.每次有效投诉未及时处理扣1分。 4.救护车管理。 3 4.1.查调度科特殊情况记录本，结合报停记录和救护车历史轨迹,确认是否有挪用救护车。 4.2 .查车辆管理记录结合当前救护车状态，确认是否及时报告救护车暂停